.jpg)
TINJAUAN PUSTAKA
I. KONSEP DASAR
1 Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)
2 Anatomi fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)
3 Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)
4 Dampak masalah
a. Pada individu
1) Gangguan perfusi jaringan otak
Akibat adanya sumbatan pembuluh darah otak, perdarahan otak, vasospasme serebral, edema otak
2) Gangguan mobilitas fisik
Terjadi karena adanya kelemahan, kelumpuhan dan menurunnya persepsi / kognitif
3) Gangguan komunikasi verbal
Akibat menurunnya/ terhambatnya sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kelemahan otot wajah
4) Gangguan nutrisi
Akibat adanya kesulitan menelan, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, nafsu makan yang menurun
5) Gangguan eliminasi uri dan alvi
Dapat terjadi akibat klien tidak sadar, dehidrasi, imobilisasi dan hilangnya kontrol miksi
6) Ketidakmampuan perawatan diri
Akibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kehilangan koordinasi / kontrol otot, menurunnya persepsi kognitif.
7) Gangguan psikologis
Dapat berupa ketakutan, perasaan tidak berdaya dan putus asa.emosi labil, mudah marah, kehilangan kontrol diri,
8) Gangguan penglihatan
Dapat terjadi karena penurunan ketajaman penglihatan dan gangguan lapang pandang.
b. Pada keluarga
1) Terjadi kecemasan
2) Masalah biaya
3) Gangguan dalam pekerjaan
B. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
c) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
i) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)
8) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
(1) Kepala : bentuk normocephalik
(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
(2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
(3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
9) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)
(3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
(4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
b) Pemeriksaan laboratorium
(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
(2) Pemeriksaan darah rutin
(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
(4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Nasrul Effendy, 1995)
c. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang
perawat. (Nasrul Effendy, 1995)
Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :
1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)
9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)
2 Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana
asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995)
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
a Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
1) Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala
- GCS 456
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel
b Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
1) Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2) Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
3) Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4) Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
c Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
1) Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
2) Kriteria hasil :
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien
4) Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.
g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
1) Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2) Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat
3) Rencana tindakan
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
e Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
1) Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
4) Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
f Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
1) Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
2) Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
g Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
1) Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
h Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
1) Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2) Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit
i Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
1) Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3) Rencana tindakan :
a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
4) Rasional :
a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
j Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
1) Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
2) Kriteria hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan :
a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
4) Rasional :
a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.
3 Pelaksanaan
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)
4 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra (1999). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company, Philadelphia.
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, Jakarta.
Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Diknakes, Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (1995). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach. 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful. (1998). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya. Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta.
Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P. (1981). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.
Rochani, Siti. (2000). Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia. Surabaya.
Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.
Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
NAMA : NI LUH PUTU ERNI ASIH
NIM : 04.07.1626
Sabtu, 10 April 2010
Kamis, 08 April 2010
ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS
Oleh : Nurul Farida Hidayati (04.07.1642)
1. Definisi
Meningitis adalah radang umum araknoidia,leptomeningitis.(perawatan anak sakit,1984:232).
Meningitis adalah suatu peradangan selaput otak yang biasanya diikuti pula oleh peradangan otak.(penyakit dalam dan penanggulangan,1985).
Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater,araknoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.(neorologi kapita selekta,1996).
Meningitis adalah radang membran pelindung sistem syaraf pusat. Penyakit ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme, luka fisik, kanker, atau obat-obatan tertentu. Meningitis adalah penyakit serius karena letaknya dekat otak dan tulang belakang, sehingga dapat menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran, bahkan kematian. (http://id.wikipedia.org/wiki/Meningitis)
2. Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan yaitu: durameter, arachnoid dan piameter. Cairan otak dihasilkan didalam pleksus choroid ventrikel bergerak atau mengalir melalui sub arachnoid dalam system ventrikuler seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari jari didalam lapisan subarchnoid.
Organisme ( virus/ bakteri ) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melalui aliran darah didalam pembuluh darah otak. Cairan hidung ( secret hidung ) atau secret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar ), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan kecairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik kecranial maupun kesaraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.
3. Klasifikasi meningitis
a) Meningitis purulenta
Meningitis purulenta adalah radang selaput otak ( aracnoid dan piamater ) yang menimbulkan eksudasi berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Penyakit ini lebih sering didapatkan pada anak daripada orang dewasa.
Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain.
Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain. Penyebab meningitis purulenta adalah sejenis kuman pneomococcus, hemofilus influenza, stafhylococcus, streptococcus, E.coli, meningococcus, dan salmonella.
Komplikasi pada meningitis purulenta dapat terjadi sebagai akibat pengobatan yang tidak sempurna / pengobatan yang terlambat . pada permulaan gejala meningitis purulenta adalah panas, menggigil, nyeri kepala yang terus menerus, mual dan muntah, hilangnya napsu makan, kelemahan umum dan rasa nyeri pada punggung dan sendi, setelah 12 (dua belas ) sampai 24 (dua pulu empat ) jam timbul gambaran klinis meningitis yang lebih khas yaitu nyeri pada kuduk dan tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Bila terjadi koma yang dalam , tanda tanda selaput otak akan menghilang, penderita takut akan cahaya dan amat peka terhadap rangsangan, penderita sering gelisah, mudah terangsang dan menunjukan perubahan mental seperti bingung, hiperaktif dan halusinasi. Pada keadaan yang berat dapat terjadi herniasi otak sehingga terjadi dilatasi pupil dan koma.
b)Meningitis serosa ( tuberculosa )
Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen, tetapi biasanya skunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid. Tuberkulosa ini timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculosa.
Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi pengobatan yang tidak sempurna atau pengobata yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa parase, paralysis sampai deserebrasi, hydrocephalus akibat sumbatan , reabsorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likour serebrospinal. Anak juga bias menjadi tuli atau buta dan kadang kadang menderita retardasi mental. Gambaran klinik pada penyakit ini mulainya pelan. Terdapat panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk, terdapat rasa lemah, berat badan yang menurun, nyeri otot, nyeri punggung, kelainan jiwa seperti halusinasi.
Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Dapat terjadi hemipareses dan kerusakan saraf otak yaitu N III, N IV, N VI, N VII,N VIII sampai akhirnya kesadaran menurun. Meningitis Bakteri - bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah hemofilus influenza, diplococcus pneumonia, streptococcus grup A, stapilococcus aurens, E.coli, klebsiela, dan pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan leukosit terbentuk diruangan subarachnoid ini akan terkumpul didalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intra cranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark. Meningitis virus Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptic meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti :herpes simplek dan herpes zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh kortek serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.
4. Pencegahan
Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik factor predisposisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC ) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotic) walau gejala gejala infeksi tersebut telah hilang.
Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi factor atau jenis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.
5. Manifestasi Klinik
• Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku
• Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor
• Sakit kepala
• Sakit sakit pada otot
• Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien.
• Adanya disfungsi pada saraf III, IV, VI
• Pergerakan motorik pada awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan biasaterjadi hemiparesis, hemiplagia, dan penurunan tonus otot
• Reflex brudzinski dan reflex kernig positif
• Nausea
• Vomiting
• Takikardia
• Kejang
• Pasien merasa takut dan cemas
6. Pemeriksaan Diagnostic
a. Analisa CSS dan fungsi lumbal
• Meningitis bacterial : tekanan meningkat, cairan keruh / berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri
• Meningitis virus : tekanan bervariasi, CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negative, kultur virus biasanya hanya dengan prosedur khusus
b. Glukosa serum : meningkat
c. LDH serum : meningkat pada meningitis bakteri
• Sel darah putih : meningkat dengan peningkatan neotrofil (infeksi bakteri)
• Elektrolit darah : abnormal
d. LED : meningkat
Kultur darah / hidung / tenggorokan / urine dapat mengindikasikan daerah “pusat” infeksi /mengidentifikasikan tipe penyebab infeksi
e. MRI /CT Scan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel ; hematum daerah serebral, hemoragik maupun tumor.
7. Penatalaksanaan
Pengobatan biasanya diberikan antibiotik :
• Antibiotik: Penicillin G
• Organisme: Pneumococci, Meningococci dan Streptococci
• Antibiotik: Gentamycin
• Organisme: Klebsiella, Pseodomonas dan Proleus
• Antibiotik: Chlorampenikol
• Organisme: Haemofilus influenza
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN MENINGITIS
1. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.
Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
Pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah mengalami tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman kemeningen terutama tindakan melalui pembuluh darah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.
Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosia.
Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic).
4. Pengkajian psikososial
Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
5. Pemeriksaan fisik
a) Aktivitas / istirahat
Gejala : perasaan tidak enak (malaise ), keterbatasan yang ditimbulkan kondisinya.
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara Umum, keterbatasan dalam rentang gerak.
b) Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung
Conginetal ( abses otak ).
Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan
Dengan peningkatan TIK dan pengaruh dari pusat vasomotor ). Takikardi, distritmia
(pada fase akut) seperti distrimia sinus (pada meningitis).
c) Eleminasi
Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi.
d) Makanan dan Cairan
Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut).
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.
e) Hygiene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut).
f) Neurosensori
Gejala : sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya berat) Pareslisia, terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf cranial ). Hiperalgesia / meningkatnya sensitifitas ( minimitis ). Timbul Kejang ( minimitis bakteri atau abses otak ) gangguan dalam penglihatan, seperti Diplopia ( fase awal dari beberapa infeksi ). Fotopobia ( pada minimitis ). Ketulian (pada minimitis / encephalitis ) atau mungkin hipersensitifitas terhadap kebisingan, Adanya hulusinasi penciuman/sentuhan.
Tanda : - status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga Koma, delusi dan halusinasi/psikosis organic (encephalitis).
-Kehilangan memori, sulit mengambil keputusan (dapat merupakan gejala
berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bacterial).
- Afasia / kesulitan dalam berkomunikasi.
- Mata (ukuran / reaksi pupil) : unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya
(peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak terus menerus).
-Ptosis (kelopak mata atas jatuh). Karakteristik fasial (wajah) ; perubahan pada
Fungsi motorik da nsensorik (saraf cranial V dan VII terkena).
-Kejang umum atau lokal (pada abses otak). Kejang lobus temporal. Otot
Mengalami hipotonia/flaksid paralisis (pada fase akut meningitis). Spastik (encephalitis).
-Hemiparese hemiplegic (meningitis/encephalitis)
- Tanda brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya
Iritasi meningeal (fase akut)
-Regiditas muka ( iritasi meningeal ) Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif, Refleks abdominal menurun.
g) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin akan diperburuk oleh Ketegangan leher /punggung kaku ,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri
Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi /gelisah menangis / mengeluh.
h) Pernapasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal ), perubahan mental ( letargi sampai Koma ) dan gelisah.
i) Keamanan
Gejala : - Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi lain, meliputi mastoiditis. Telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, Fraktur pada tengkorak / cedera kepala.
Imunisasi yang baru saja berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh
Campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.
Gangguan penglihatan atau pendengaran.
Tanda : - suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil, Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic,Gangguan sensoris.
Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi terhadap ( penyebaran ) infeksi berhubungan dengan statis cairan tubuh.
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak ; mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain
Intervensi
a) Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan baik pasien, pengunjung, maupun staf.
Rasional ; menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi
( mis : individu yang mengalami infeksi saluran napas atas )
b) Pantau dan catat secara teratur tanda-tanda klinis dari proses infeksi.
Rasional : Terapi obat akan diberikan terus menerus selama lebih 5 hari setelah suhu turun ( kembali normal ) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda klinis terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai berminggu minggu / berbulan bulan atau penyebaran pathogen secara hematogen / sepsis.
c) Ubah posisi pasien dengan teratur tiap 2 jam.
Rasionalisasi ; Mobilisasi secret dan meningkatkan kelancaran secret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan.
Catat karakteristik urine, seperti warna, kejernihan dan bau
Rasionalisasi ; Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan resiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis.
d) Kolaborasi tim medis
Rasional : Obat yang dipilih tergantung pada infeksi dan sensitifitas individu. Catatan ; obat cranial mungkin diindikasikan untuk basilus gram negative, jamur, amoeba.
2) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral yang mengubah / menghentikan aliran darah arteri / vena.
Hasil yang diharapkan / kriteria pasien anak : mempertahankan tingkat kesadaran, mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil, melaporkan tak adanya / menurunkan berat sakit kepala, mendemontrasikan adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.
Intervensi
a) Perubahan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital
sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal.
Rasional : perubahan tekanan CSS mungkin merupakan adanya resiko herniasis batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
b) Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS.
Rasional : pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menntukan lokasi, penyebaran/luas dan perkembangan dari kerusakan serebral.
c) Pantau masukan dan keluaran . catat karakteristik urine, turgor kulit, dan keadaan membrane mukosa.
Rasional : hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun / munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral.
d) Berikan tindakan yang memberikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.
Rasional : meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan.
e) Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk / meningkatkan iskemia serebral.
f) Berikan obat sesuai indikasi.
3) Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kelemahan umum.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : tidak mengalami kejang atau penyerta atau cedera lain.
Intervensi
a) Pantau adanya kejang / kedutan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain.
Rasional : mencerminkan pada iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi.
b) Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantuan pada penghalang tempat tidur dan pertahankan tetap terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap.
Rasional : melindungi pasien jika kejang. Catatan ; masukan jalan napas bantuan / gulungan lunak jika hanya rahangnya relaksasi, jangan dipaksa memasukkan ketika giginya mengatup dan jaringan lunak akan rusak.
c) Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan .gerakkan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan.
Rasional : menurunkan resiko terjatuh / trauma jika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia.
d) Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin ( dilantin ), diazepam , fenobarbital.
Rasional : merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang. catatan : fenobarbital dapat menyebabkan defresi pernapasan dan sedative serta menutupi tanda / gejala dari peningkatan TIK.
4) Nyeri ( akut ) berhubungan dengan adanya proses inflamasi / infeksi.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : melaporkan nyeri hilang / terkontrol, menunjukkan poster rileks dan mampu tidur / istirahat dengan tepat.
Intervensi
a) Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat / relaksasi.
b) Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan yang penting .
Rasional : menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
c) Berikan latihan rentang gerak aktif / pasif secara aktif dan massage otot daerah leher /bahu.
Rasional : dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang menimbulkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
d) Berikan analgetik, seperti asetaminofen dan kodein
Rasional : mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat.
Catatan : narkotik merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak akuratan dalam pemeriksaan neurologis.
5) Ansietas / ketakutan berhubungan dengan pemisahan dari system pendukung (hospitalisasi ).
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak : mengikuti dan mendiskusikan rasa takut, mengungkapkan kekurang pengetahuan tentang situasi, tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi
a) Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien / keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal.
Rasional : gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu.
b) Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala.
Rasional : meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu dan menurunkan ansietas.
c) Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit.
Rasional : penting untuk menciptakan kepercayan karena diagnosa meningitis mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga
d) Libatkan pasien / keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin.
Rasional : meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian.
e) Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.
Rasional : memperhatikan kebutuhan privasi pasien memberikan peningkatan akan harga diri pasien dan melindungi pasien dri rasa malu.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Richard. E. 1992. Ilmu Kesehatan. Bagian 2. Jakarta : EGC
Carpebito,Lynda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan. Ed. 10. Jakarta : EGC
Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC
Ngastiah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Wong, Donna. L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC
http://khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/01/askep-meningitis.html
Sumber : khaidir muhaj di 22:46 Askep Meningitis Jumat, 22 Januari, 2010
.
1. Definisi
Meningitis adalah radang umum araknoidia,leptomeningitis.(perawatan anak sakit,1984:232).
Meningitis adalah suatu peradangan selaput otak yang biasanya diikuti pula oleh peradangan otak.(penyakit dalam dan penanggulangan,1985).
Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater,araknoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.(neorologi kapita selekta,1996).
Meningitis adalah radang membran pelindung sistem syaraf pusat. Penyakit ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme, luka fisik, kanker, atau obat-obatan tertentu. Meningitis adalah penyakit serius karena letaknya dekat otak dan tulang belakang, sehingga dapat menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran, bahkan kematian. (http://id.wikipedia.org/wiki/Meningitis)
2. Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan yaitu: durameter, arachnoid dan piameter. Cairan otak dihasilkan didalam pleksus choroid ventrikel bergerak atau mengalir melalui sub arachnoid dalam system ventrikuler seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari jari didalam lapisan subarchnoid.
Organisme ( virus/ bakteri ) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melalui aliran darah didalam pembuluh darah otak. Cairan hidung ( secret hidung ) atau secret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar ), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan kecairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik kecranial maupun kesaraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.
3. Klasifikasi meningitis
a) Meningitis purulenta
Meningitis purulenta adalah radang selaput otak ( aracnoid dan piamater ) yang menimbulkan eksudasi berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Penyakit ini lebih sering didapatkan pada anak daripada orang dewasa.
Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain.
Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain. Penyebab meningitis purulenta adalah sejenis kuman pneomococcus, hemofilus influenza, stafhylococcus, streptococcus, E.coli, meningococcus, dan salmonella.
Komplikasi pada meningitis purulenta dapat terjadi sebagai akibat pengobatan yang tidak sempurna / pengobatan yang terlambat . pada permulaan gejala meningitis purulenta adalah panas, menggigil, nyeri kepala yang terus menerus, mual dan muntah, hilangnya napsu makan, kelemahan umum dan rasa nyeri pada punggung dan sendi, setelah 12 (dua belas ) sampai 24 (dua pulu empat ) jam timbul gambaran klinis meningitis yang lebih khas yaitu nyeri pada kuduk dan tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Bila terjadi koma yang dalam , tanda tanda selaput otak akan menghilang, penderita takut akan cahaya dan amat peka terhadap rangsangan, penderita sering gelisah, mudah terangsang dan menunjukan perubahan mental seperti bingung, hiperaktif dan halusinasi. Pada keadaan yang berat dapat terjadi herniasi otak sehingga terjadi dilatasi pupil dan koma.
b)Meningitis serosa ( tuberculosa )
Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen, tetapi biasanya skunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid. Tuberkulosa ini timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculosa.
Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi pengobatan yang tidak sempurna atau pengobata yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa parase, paralysis sampai deserebrasi, hydrocephalus akibat sumbatan , reabsorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likour serebrospinal. Anak juga bias menjadi tuli atau buta dan kadang kadang menderita retardasi mental. Gambaran klinik pada penyakit ini mulainya pelan. Terdapat panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk, terdapat rasa lemah, berat badan yang menurun, nyeri otot, nyeri punggung, kelainan jiwa seperti halusinasi.
Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Dapat terjadi hemipareses dan kerusakan saraf otak yaitu N III, N IV, N VI, N VII,N VIII sampai akhirnya kesadaran menurun. Meningitis Bakteri - bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah hemofilus influenza, diplococcus pneumonia, streptococcus grup A, stapilococcus aurens, E.coli, klebsiela, dan pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan leukosit terbentuk diruangan subarachnoid ini akan terkumpul didalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intra cranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark. Meningitis virus Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptic meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti :herpes simplek dan herpes zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh kortek serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.
4. Pencegahan
Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik factor predisposisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC ) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotic) walau gejala gejala infeksi tersebut telah hilang.
Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi factor atau jenis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.
5. Manifestasi Klinik
• Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku
• Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor
• Sakit kepala
• Sakit sakit pada otot
• Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien.
• Adanya disfungsi pada saraf III, IV, VI
• Pergerakan motorik pada awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan biasaterjadi hemiparesis, hemiplagia, dan penurunan tonus otot
• Reflex brudzinski dan reflex kernig positif
• Nausea
• Vomiting
• Takikardia
• Kejang
• Pasien merasa takut dan cemas
6. Pemeriksaan Diagnostic
a. Analisa CSS dan fungsi lumbal
• Meningitis bacterial : tekanan meningkat, cairan keruh / berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri
• Meningitis virus : tekanan bervariasi, CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negative, kultur virus biasanya hanya dengan prosedur khusus
b. Glukosa serum : meningkat
c. LDH serum : meningkat pada meningitis bakteri
• Sel darah putih : meningkat dengan peningkatan neotrofil (infeksi bakteri)
• Elektrolit darah : abnormal
d. LED : meningkat
Kultur darah / hidung / tenggorokan / urine dapat mengindikasikan daerah “pusat” infeksi /mengidentifikasikan tipe penyebab infeksi
e. MRI /CT Scan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel ; hematum daerah serebral, hemoragik maupun tumor.
7. Penatalaksanaan
Pengobatan biasanya diberikan antibiotik :
• Antibiotik: Penicillin G
• Organisme: Pneumococci, Meningococci dan Streptococci
• Antibiotik: Gentamycin
• Organisme: Klebsiella, Pseodomonas dan Proleus
• Antibiotik: Chlorampenikol
• Organisme: Haemofilus influenza
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN MENINGITIS
1. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.
Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
Pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah mengalami tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman kemeningen terutama tindakan melalui pembuluh darah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.
Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosia.
Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic).
4. Pengkajian psikososial
Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
5. Pemeriksaan fisik
a) Aktivitas / istirahat
Gejala : perasaan tidak enak (malaise ), keterbatasan yang ditimbulkan kondisinya.
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara Umum, keterbatasan dalam rentang gerak.
b) Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung
Conginetal ( abses otak ).
Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan
Dengan peningkatan TIK dan pengaruh dari pusat vasomotor ). Takikardi, distritmia
(pada fase akut) seperti distrimia sinus (pada meningitis).
c) Eleminasi
Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi.
d) Makanan dan Cairan
Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut).
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.
e) Hygiene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut).
f) Neurosensori
Gejala : sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya berat) Pareslisia, terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf cranial ). Hiperalgesia / meningkatnya sensitifitas ( minimitis ). Timbul Kejang ( minimitis bakteri atau abses otak ) gangguan dalam penglihatan, seperti Diplopia ( fase awal dari beberapa infeksi ). Fotopobia ( pada minimitis ). Ketulian (pada minimitis / encephalitis ) atau mungkin hipersensitifitas terhadap kebisingan, Adanya hulusinasi penciuman/sentuhan.
Tanda : - status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga Koma, delusi dan halusinasi/psikosis organic (encephalitis).
-Kehilangan memori, sulit mengambil keputusan (dapat merupakan gejala
berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bacterial).
- Afasia / kesulitan dalam berkomunikasi.
- Mata (ukuran / reaksi pupil) : unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya
(peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak terus menerus).
-Ptosis (kelopak mata atas jatuh). Karakteristik fasial (wajah) ; perubahan pada
Fungsi motorik da nsensorik (saraf cranial V dan VII terkena).
-Kejang umum atau lokal (pada abses otak). Kejang lobus temporal. Otot
Mengalami hipotonia/flaksid paralisis (pada fase akut meningitis). Spastik (encephalitis).
-Hemiparese hemiplegic (meningitis/encephalitis)
- Tanda brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya
Iritasi meningeal (fase akut)
-Regiditas muka ( iritasi meningeal ) Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif, Refleks abdominal menurun.
g) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin akan diperburuk oleh Ketegangan leher /punggung kaku ,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri
Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi /gelisah menangis / mengeluh.
h) Pernapasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal ), perubahan mental ( letargi sampai Koma ) dan gelisah.
i) Keamanan
Gejala : - Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi lain, meliputi mastoiditis. Telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, Fraktur pada tengkorak / cedera kepala.
Imunisasi yang baru saja berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh
Campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.
Gangguan penglihatan atau pendengaran.
Tanda : - suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil, Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic,Gangguan sensoris.
Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi terhadap ( penyebaran ) infeksi berhubungan dengan statis cairan tubuh.
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak ; mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain
Intervensi
a) Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan baik pasien, pengunjung, maupun staf.
Rasional ; menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi
( mis : individu yang mengalami infeksi saluran napas atas )
b) Pantau dan catat secara teratur tanda-tanda klinis dari proses infeksi.
Rasional : Terapi obat akan diberikan terus menerus selama lebih 5 hari setelah suhu turun ( kembali normal ) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda klinis terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai berminggu minggu / berbulan bulan atau penyebaran pathogen secara hematogen / sepsis.
c) Ubah posisi pasien dengan teratur tiap 2 jam.
Rasionalisasi ; Mobilisasi secret dan meningkatkan kelancaran secret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan.
Catat karakteristik urine, seperti warna, kejernihan dan bau
Rasionalisasi ; Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan resiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis.
d) Kolaborasi tim medis
Rasional : Obat yang dipilih tergantung pada infeksi dan sensitifitas individu. Catatan ; obat cranial mungkin diindikasikan untuk basilus gram negative, jamur, amoeba.
2) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral yang mengubah / menghentikan aliran darah arteri / vena.
Hasil yang diharapkan / kriteria pasien anak : mempertahankan tingkat kesadaran, mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil, melaporkan tak adanya / menurunkan berat sakit kepala, mendemontrasikan adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.
Intervensi
a) Perubahan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital
sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal.
Rasional : perubahan tekanan CSS mungkin merupakan adanya resiko herniasis batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
b) Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS.
Rasional : pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menntukan lokasi, penyebaran/luas dan perkembangan dari kerusakan serebral.
c) Pantau masukan dan keluaran . catat karakteristik urine, turgor kulit, dan keadaan membrane mukosa.
Rasional : hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun / munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral.
d) Berikan tindakan yang memberikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.
Rasional : meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan.
e) Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk / meningkatkan iskemia serebral.
f) Berikan obat sesuai indikasi.
3) Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kelemahan umum.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : tidak mengalami kejang atau penyerta atau cedera lain.
Intervensi
a) Pantau adanya kejang / kedutan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain.
Rasional : mencerminkan pada iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi.
b) Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantuan pada penghalang tempat tidur dan pertahankan tetap terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap.
Rasional : melindungi pasien jika kejang. Catatan ; masukan jalan napas bantuan / gulungan lunak jika hanya rahangnya relaksasi, jangan dipaksa memasukkan ketika giginya mengatup dan jaringan lunak akan rusak.
c) Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan .gerakkan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan.
Rasional : menurunkan resiko terjatuh / trauma jika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia.
d) Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin ( dilantin ), diazepam , fenobarbital.
Rasional : merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang. catatan : fenobarbital dapat menyebabkan defresi pernapasan dan sedative serta menutupi tanda / gejala dari peningkatan TIK.
4) Nyeri ( akut ) berhubungan dengan adanya proses inflamasi / infeksi.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : melaporkan nyeri hilang / terkontrol, menunjukkan poster rileks dan mampu tidur / istirahat dengan tepat.
Intervensi
a) Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat / relaksasi.
b) Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan yang penting .
Rasional : menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
c) Berikan latihan rentang gerak aktif / pasif secara aktif dan massage otot daerah leher /bahu.
Rasional : dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang menimbulkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
d) Berikan analgetik, seperti asetaminofen dan kodein
Rasional : mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat.
Catatan : narkotik merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak akuratan dalam pemeriksaan neurologis.
5) Ansietas / ketakutan berhubungan dengan pemisahan dari system pendukung (hospitalisasi ).
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak : mengikuti dan mendiskusikan rasa takut, mengungkapkan kekurang pengetahuan tentang situasi, tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi
a) Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien / keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal.
Rasional : gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu.
b) Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala.
Rasional : meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu dan menurunkan ansietas.
c) Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit.
Rasional : penting untuk menciptakan kepercayan karena diagnosa meningitis mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga
d) Libatkan pasien / keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin.
Rasional : meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian.
e) Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.
Rasional : memperhatikan kebutuhan privasi pasien memberikan peningkatan akan harga diri pasien dan melindungi pasien dri rasa malu.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Richard. E. 1992. Ilmu Kesehatan. Bagian 2. Jakarta : EGC
Carpebito,Lynda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan. Ed. 10. Jakarta : EGC
Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC
Ngastiah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Wong, Donna. L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC
http://khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/01/askep-meningitis.html
Sumber : khaidir muhaj di 22:46 Askep Meningitis Jumat, 22 Januari, 2010
.
ASUHAN KEPERAWATAN SINUSITIS
Oleh: Made Adikrisna (04.07.1622)
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Sinusitis merupakan penyakit infeksi sinus yang disebabkan oleh kuman atau virus. Sinusitis mencakup proporsi yang tinggi dalam infeksi saluran pernafasan atas. Jika ostium kedalam saluran nasal bersih, infeksi akan hilang dengan cepat.namun demikian bila drainase tersumbat oleh septum yang mengalami penyimpangan atau oleh turbunasi yang mengalami hipertropi, taji atau polip, maka sinusitis akan menetap sebagai pencetus infeksi sekunder atau berkembang menjadi suatu proses sufurativa akut. Sinusitis adalah peradangan membrane mukosa dari satu atau lebih sinus maksilaris frontal, etmoidalis atau sfenoidalis. Sinusitis dibagi menjadi tiga :
1) Sinusitis akut
Sinusitis akut sering terjadi sebagai akibat infeksi traktus respiratorius atas, terutama infeksi virus atau eksaserbasi rhinitis alergika. Kongesti nasal yang disebabkan oleh inflamasi, oedema dan transudasi cairan, menyebabkan obstruksi rongga sinus.
2) Sinusitis sub akut
Sinusitis sub akut bila tanda akut sudah reda dan perubahan histology mukosa sinus masih reversible.
3) Sinusitis kronis
Sinusitis kronis bila perubahan tersebut sudah irreversible, misalnya menjadi jaringan granulasi atau polipoid.
B. ETIOLOGI
Sinusitis akut disebabkan oleh streptococcus pneumoneae,haemophilus influensae, stafilococcus aureus. Infeksi gigi juga sering berkaitan dengan sinusitis akut. Jika sinusitis kronik disebabkan oleh obstruksi hidung kronik akibat rabas dan oedema hidung.
1. Rinogen
Obstruksi dari ostium Sinus (maksilaris/paranasalis) yang disebabkan oleh :
•Rinitis Akut (influenza)
• Polip, septum deviasi
2. Dentogen
Penjalaran infeksidari gigi geraham atas Kuman penyebab :
-Streptococcus pneumoniae
-Hamophilus influenza
- Steptococcus viridans
- Staphylococcus aureus
-Branchamella catarhatis
C. GEJALA KLINIS
1. Febris, filek kental, berbau, bisa bercampur darah
2. Nyeri :
- Pipi : biasanya unilateral
- Kepala : biasanya homolateral, terutama pada sorehari
- Gigi (geraham atas) homolateral.
3. Hidung :
- buntu homolateral
- Suara bindeng.
D. MANIFESTASI KLINIS
1) Sinusitis akut
Gejala subyektif dibagi dalam gejala sistemik dan lokal.
• Gejala sistemik adalah demam dan lesu
• Gejala lokal pada hidung terdapat ingus, kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring, hidung terasa tersumbat, rasa nyeri di daerah sinus yang terkena, serta kadang-kadangn dirasakan di tempat lain karena nyeri beralih
• Pada sinusitis, maksila nyeri dibawah kelopak mata, kadang-kadang menyebar ke alveolis, sehingga terasa nyeri di gigi, nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga.
• Pada sinusitis etmoid nyeri di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang dirasakan nyeri di bola mata belakangnya dan nyeri akan bertambah bila mata digerakkan.
• Pada sinusitis frontal terasa nyeri terlokalisir di dahi atau dirasakan di seluruh kepala
• Pada sinusitis stenoid rasa nyeri di vertek, oksipitalis,di belakang bola mata dan di daerah mastoid.
Gejala obyektif :
• Sinusitis akut akan tampak pembengkakan di daerah muka. Pada sinusitis maksilla terlihat pembengkakan di pipi dan kelopak mata bawah. Pada sinusitis frontal di dahi dan kelopak mata atas. Pada sinusitis etmoid jarang timbul pembengkakan kecuali bila ada komplikasi.
• Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan oedema pada sinusitis maksilla, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak mukosa atau nanah di meatus superior.
2) Sinusitis sub akut
Gejala klinisnya sama dengan sinusitis akut, hanya tanda-tanda radang akutnya (demam,sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah reda.
3) Sinusitis kronis
• Gejala hidung dan nasofaring, berupa secret di hidung dan nasofaring.
• Gejala faring,yaitu rasa tidak nyaman di tenggorokan
• Gejala telinga, berupa pendegaran terganggu karena tersumbatnya tuba eustachius.
• Nyeri kepala
• Gejala mata oleh karena perjalanan infeksi melalui ductus naso ke lakrimalis
E. PATOFISIOLOGI
Sinusitis yang berhubungan dengan hyperplasia karena peradangan, infeksi terjadi berulang-ulang. Waktu antara 2 serangan makin lama makin pendek, kekebalan makin terkalahkan dan resolusi terjadi hamper tidak pernah sempurna. Pengaruh terhadap mukosa adalah penebalan dengan disertai infiltrasi yang padat. Fibrosis sub epitel menyebabkan ulserasi mukosa. Periosteum akan terkena dan hipermia meluas ke tulang-tulang yang kemudian menjadi osteoporosis dan akhirnya menjadi sklerotik.
Sinusitik sebagai bagian dari alergi umum saluran nafas, penderita mempunyai salah satu dari 2 tipe alergi.pertama adalah alergi umum diatesis yang timbul pada permulaan bersama asma, eksma, konjungtivitis dan rhinitis yang kemudian menjadi rhinitis musiman (hayfever) pada anak yang lebih tua. Kedua mungkin tidak didapatkan keluhan dan tanda dari alergi sampai umur 8 sampai 9 tahun. Secara berangsur-angsur mukosa terisi makin penuh terisi air menyebabkan bertambahnya sumbatan dan secret hidung.
Kongesti nasal oleh inflamasi obstruksi rongga sinus kondisi ini merupakan media pertumbuhan bakteri.
Rongga sinus berisi mucus karena ostium yang tersumbat menghambat drainase mucus menjadi lebih tebal sejalan perkembangan sinusitis.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Sinusitis akut
Transiluminasi adalah pemeriksaan termudah,meskipun kebenarannya diragukan. Terutama berguna untuk evaluasi penyembuhan dan pada wanita hamil, untuk menghindari bahaya radiasi.
Pemeriksaan foto roentgen yang dibuat yaitu posisi waters. Posteroanterior (PA) dan lateral. Dengan posisi ini maka pada sinusitis akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa dan gambaran air fluid level. Dapat dilakukan pemeriksaan kultur kuman dan uji resistensi dari secret rongga hidung.
2) Sinusitis sub akut
Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit tampak suram atau gelap.
3) Sinusitis kronis
Pemeriksaan mikrobiologi biasanya menunjukkan infeksi campuran bermacam-macam bakteri, kuman anaerob atau lebih sering ditemukan campuran dengan aerob. Dapat dilakukan pemeriksaan transiluminasi untuk sinus maksila dan sinus frontal, radiology, pungsi sinus maksila, sinuskopi sinus maksila, pemeriksaan histopatologi, nasoendoskopi meatus medius dan meatus superior.
Tomografi computer diindikasikan untuk evaluasi sinusitis dengan komplikasi. Evaluasi preoperative dan jika ada dugaan keganasan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik dari pada tomografi computer dalam resolusi jaringan lunak dan sangat baik untuk membedakan sinusitis karena jamur, neoplasma dan perluasan intrakranialnya, namun resolusi tulang tidak tergambar baik dan harganya mahal.
G. Penatalaksanaan
1) Sinusitis akut
Terapi medikamentosa berupa antibiotic (amoksisilin dan ampisilin) alternative bagi yang alergi terhadap penisilin adalah trimetoprim/ sulfametoksazol. Dekongestan oral atau topical dapat juga diberikan. Kabut dihangatkan atau irigasi salin juga dapat efektif untuk membuka sumbatan saluran sehingga memungkinkan drainase rabas purulen. Dekongestan oral yang umum adalah Drixoral dan Dimettap. Dekongestan topical yang umum adalah Afrin dan Otrivin.
Dekongestan topical harus diberikan dengan posisi kepala pasien kebelakang untuk meningkatkan drainase maksimal. Jika pasien terus menunjukkan gejala setelah 7 sampai 10 hari, maka sinus perlu diirigasi. Pemberian antihistamin pada sinusitis akut purulen tidak dianjurkan. Bila perlu diberikan analgesic untuk menghilangkan nyeri : mukolitik untuk mengencerkan secret, meningkatkan kerja silia dan merangsang pemecahan fibrin.pemberian steroid intranasal : beklometason, fluinosolid, triamsinolon.
2) Sinusitis subakut
Mula –mula diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotic yang sesuai dengan resistensi kuman, selama 10-14 hari. Juga obat-obatan simtomatis. Berupa dekongestan local (obat tetes hidung) untuk memperlancar drainase, selam 5-10 hari, dapat diberikan analgetik, antihistamin dan mukolitik. Bila perlu dapat dilakukan diatermi.
Dilakukan dengan sinar gelombang pendek sebanyak 5-6 kali pada daerah yang sakit untuk memperbaiki vaskularisasi sinus, jika belum membaik dilakukan pencucian sinus. Tindakan intranasal lain adalah opersi koreksi sputum, pengangkatan polip dan konkotomi total atau parsial.
3) Sinusitis kronis
Penatalaksanaan medis sama seperti sinusitis akut. Pembedahan diindikasikan pada sinusitis kronis untuk memperbaiki deformitas structural yang menyumbat ostia sinus. Pembedahan mencakup aksisi atau kauterisasi poilp, perbaikan penyimpangan septum dan menginsisi serta mendrainase sinus. Perkembangan terakhir adalah Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF).
Sebagian pasien dengan sinusitis kronis parah mendapat kesembuhan dengnan cara pindah ke daerah dengan iklim yang kering.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh :
Nama mahasiswa,tempat pengkajian, waktu pengkajian, sumber informasi.
1. Biodata
a) Identitas klien
Nama, tampat tanggal lahir, umur , jenis kelamin, alamat, agama,suku, pendidikan, No. CM, diagnosis medis.
b) Identitas penanggung jawab
Nama, tampat tanggal lahir, umur , jenis kelamin, alamat, agama,suku, pendidikan,hubungan dengan pasien,
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan
b) Riwayat kesehatan skarang
c) Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang pernah dialami, riwayat alergi, imunisasi,obat-obatan
d) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien atau penyakit lain yang bersifat genetic atau tidak.
e) Genogram
f) Riwayat kesehatan lingkungan
3. Pola fungsi kesehatan
a) Persepsi terhadap kasehatan
Apabila sakit/ masalah kesehatan bagaimana cara mengatasi atau kepada siapa meminta pertolongan.
Adakah kebiasaan-kebiasaan yang bertentangan dengan kesehatan misalnya: merokok, alcohol, obat-obatan,dll.
b) Pola aktivitas latihan
Mandi, berpakaian / dandan, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, merapikan rumah, ambulansi, makan.
c) Pola istirahat tidur
Waktu tidur, jumlah, kualitas, kebiasaan sebelum tidur, kebiasaan selama tidur, adakah kebiasaan penggunaan obat tidur.
d) Pola nutrisi metabolik
Diet khusus, anjuran diet sebelumnya, nafsu makan, jenis makanan, komposisi makanan, frekuensi. Porsi, makanan kesukaan, minum berapa gelas, minuman kesukaan, BB, TB.
e) Pola eliminasi
Kebiasaan BAB, BAB terakhir, warna, bau konsistensi, adakah kebiasaan menggunakan obat pencahar, kebiasaan BAK, jumlah, inkontinensia, warna, bau.
f) Pola kognitif perceptual
Status mental, bicara, pendengaran, penglihatan, vertigo, manajemen nyeri.
g) Pola konsep diri
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, peran diri.
h) Pola koping
Masalah utama selama masuk rumah sakit, kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya, takut terhadap kekerasan, pandangan terhadap masa depan.
i) Pola seksual reproduksi
Menarche,menstruasi terakhir, masalah menstruasi, pap smear terakhir, perawatan payudara setiap bulan.
j) Pola peran hubungan
Status perkawinan, pekerjaan, kwalitas bekerja, system dukungan keluarga selama masuk rumah sakit.
k) Pola nilai dan kepercayaan
Agama, larangan agama, permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit.
4. Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital
Suhu, nadi, respirasi, tekanan darah, skala nyeri
b) Keadaan umum
Kesan umum, wajah, kesadaran, penafsiran umur, bentuk badan, cara berbaring dan bergerak, bicara, pakaian, kerapian dan kebersihan badan.
c) Kulit, rambut, kuku
o Inspeksi : warna kulit, lesi, jumlah rambut, warna kuku, bentuk kuku
o Palpasi : suhu, kelembapan, tekstur, turgor, edema
d) Kepala
o Inspeksi : kesimetrisan muka, tengkorak, rambut, kulit kepala
o Palpasi : kulit kepala, deformitas
e) Mata
Bentuk bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sclera, kornea, iris,pupil, lensa, gerakan, lapang pandang, visus, tekanan bola mata.
f) Telinga
o Inspeksi : daun telinga, liang telinga, membrane tympani
o Palpasi : cartilage, nyeri tekan prosesus masteodeus, nyeri tekan tragus, uji pendengaran.
g) Hidung
o Inspeksi : bagian luar, bagian dalam, ingus, perdarahan, penyumbatan
o Palpasi : septum, sinus-sinus
h) Mulut
o Inspeksi : bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lender, faring, ovula, tonsil
o Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
i) Leher
o Inspeksi : bentuk leher, warna kulit, bengkak, hyperplasia, JVP, gerakan
o Palpasi : kelenjar limfe, kelenjar tiroid, trakea, pembuluh darah
j) Dada dan paru-paru
o Inspeksi : bentuk, retraksi/ ekspansi, kulit, payudara, frekuensi dan irama
o Palpasi : benjolan/ massa, nyeri tekan, krepitasi, ukur pengembangan dada, taktil/ vocal fremitus.
o Perkusi
o Auskultasi
k) Jantung
o Inspeksi : ictus kordis
o Palpasi : pembengkakan jantung
o Perkusi :
o Auskultasi : irama jantung
l) Abdomen
o Inspeksi : bentuk, distensi, simetris, kontur permukaan, penonjolan
o Auskultasi : peristaltic, bising arteri, bising vena
o Perkusi
o Palpasi : nyeri tekan
m) Anus dan rectum
Ada hemoroid atau tidak
n) Alat kelamin
o) Musculoskeletal
o Otot : ukuran, kontraktur,kontraksi, kekuatan, gerakan
o Tulang : deformitas, pembengkakan, edema, nyeri tekan
o Persendian : kaku, ROM, nyeri tekan, bengkak, krepitasi
p) Neurology
Kesadaran, gerakan, sensasi, regulasi, integrsi, pola pemecahan masalah/ penyesuaian diri
B. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder akibat proses inflamasi.
3) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
4) Cemas berhubungan dengan penyakit kritis
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit
C. Perencanaan
1) Nyeri akut vberhubungan dengan infeksi saluran nafas atas.
NOC :
Pain Control (1605)
Indicator :
160501 Mengenal factor-faktor penyebab
160502 Mengenal onset nyeri
160504 Tindakan pertolongan non analgetik
160505 Menggunakan analgetik
160507 Melaporkan gejala kepada tim kesehatan
160511 Nyeri terkontrol
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilkukan
Menunjukkan Tingkat Nyeri / Pain Level (2102)
Indikator :
210201 Melaporkan nyeri
210203 Frekuensi nyeri
210204 Lamanya episode nyeri
210206 Ekspresi (wajah) nyeri
210207 Posisi melindungi tubuh
210208 Kegelisahan
210210 Perubahan respirasi rate
210212 Perubahan tekanan darah
210213 Perubahan ukuran pupil
210214 Respirasi
210215 Kehilangan nafsu makan
Keterangan :
1. Berat
2. Agak berat
3. Sedang
4. Sedikit
5. Tidak ada
NIC
Pain Managemen (1400)
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)
Kaji tipe dan sumberv nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration (2210)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dan analgesic ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesic pilihan, rute, pemberian dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic secara pertama kali
Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi aktivitas analgesic tanda dan gejala (efek samping)
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder akibat proses inflamasi.
NOC
Respiratory Status : Ventilation (0403)
Indicator :
040301 Respiratory rate
040302 Irama nafas
040303 Kedalaman inspirasi
040304 Kesimetrisan pengembangan dada
040305 Kenyamanan saat bernafas
040306 Mampu mengeluarkan sputum
Keterangan :
1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak bermasalah
Respiratory Status : Airway Patency (0410)
Indikator :
041001 Tidak ada demam
041002 Tidak ada cemas
041003 Tidak ada sesak nafas
041004 Frekuensi pernafasan dalam rentang normal
041005 Irama nafas
041006 Mampu mengeluarkan sputum
Keterangan :
1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak bermasalah
Aspiration control (1918)
Indikator
191801 Mampu mengidentifikasi factor resiko
191802 Mencegah factor resiko
191804 Memilih makanan sesuai dengan kemampuan menelan
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilkukan
NIC
Airway suction (3160)
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien bernafas dalam sebelum suction dilakukan
Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen
Airway managemen (3140)
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret denngan batuk / suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status oksigen
3) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
NOC
Thermagulation (0800)
Kriteria hasil :
080002 Suhu tubuh dalam rentang normal
080003 Tidak ada pusing
080004 Otot tidak nyeri
080007 Tidak ada perubahan warna kulit
080012 Nadi dalam rentang normal
080013 RR dalam rentang normal
080014 Hidrasi cukup
080015 Melaporkan rasa nyaman
Keterangan :
1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak bermasalah
NIC
Fever Treatment (3740)
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor TD, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadarn
Monitor WBC, Hb, Hct
Monitor intake dan output
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation (3900)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda – tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah kelelahan skibat panas
Diskusikan tentang pentingnya suhu dan kemungkinan efek negative dan kedinginan
Beritahukan tentang indikasi dari hipertermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring (6680)
Monitor TD, nadi dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor vital sign saat pasien duduk, berbaring dan berdiri
Monitor TD, nadi, RR sebelum, selam dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama nafas
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4) Cemas berhubungan dengan penyakit kritis
NOC
Anxiety control (1402)
Indicator :
140201 Monitor intensitas kecemasan
140205 Perencanaan strategi koping untuk kondisi stress
140206 Menggunakan strategi koping yang efektif
140207 Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi
kecemasan
140217 Kontrol respon cemas
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
Coping (1302)
Indikator :
130201 Identifikasi mekanisme koping efektif
130202 Identifikasi mekanisme koping tidak efektif
130207 Modifikasi gaya hidup sebagai kebutuhan
130209 Menggunakan dukungan social yang tersedia
130211 Identifikasi berbagai macam strategi koping
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
Impulse control (1405)
Indikator :
140501 Mengidentifikasi perilaku yang berbahaya
140505 Mengenali factor resiko di lingkungan
140506 Menghindari factor resiko tinggi situasi dan lingkungan
140509 Mengidentifikasi system dukungan social
140511 Mendukung / mempertahankan kontrak untuk mengontrol perilaku
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC
Anxiety Reduction / penurunan kecemasan (5820)
Gunakan pendekatan yang menyenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit
NOC
Knowledge : disease process (1803)
Indicator :
180301 Mengetahui dengan benar tentang nama penyakit
180302 Menjelaskan proses penyakit
180304 Menjelaskan factor resiko
180305 Menjelaskan tanda dan gejala
180309 Menjelaskan komplikasi yang terjadi
180310 Menjelaskan tanda dan gejala dari komplikasi
Keterangan :
1. Tidak tahu
2. Terbatas
3. Cukup
4. Banyak
5. Luas
Knowledge : health behavior (1805)
Indikator :
180501 Menjelaskan penerapan kesehatan nutrisi
180502 Menjelaskan manfaat dari aktifitas dan latihan
180503 Menjelaskan teknik manajemen stress efektif
180505 Menjelaskan metode dari rencana keluarga
180507 Menjelaskan efek dari penggunaan alkohol bagi kesehatan
180511 Menjelaskan efek dari penggunaan kafein
180515 Menjelaskan promosi dan perlindungan pelayanan kesehatan
Keterangan :
1. Tidak tahu
2. Terbatas
3. Cukup
4. Banyak
5. Luas
NIC
Teaching : disease procces (5602)
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan cara yang tepat
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang benar
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi denngan cara yang tepat
Hindarkan harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datangn dan atau proses pengontrolan penyakit
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 1, EGC, Jakarta, 2001
Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Jakarta, Media Aesculapius, 2000
Nanda (2000), Nursing Diagnosis : Prinsip dan Clasification, 2000 – 2001, Philadelphia USA
Diagnosa Aplikasi Diagnosa Nanda (Nic – Noc), 2007 – 2008
Project, Iowa Outcomes, nursing Outcomes Classification (NOC), second edition, Mosby, 2000
Project, Iowa Intervention, 1996, nursing Interventions Classification (NIC), second edition, Mosby
http : // iwansain.wordpress.com/2007/10/24/Asuhan Keperawatan pada Klien Dengan Infeksi Saluran Pernafasan Atas
http://ahmadyozi.blogspot.com/2010/03/asuhan-keperawatan-sinusitis.html
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Sinusitis merupakan penyakit infeksi sinus yang disebabkan oleh kuman atau virus. Sinusitis mencakup proporsi yang tinggi dalam infeksi saluran pernafasan atas. Jika ostium kedalam saluran nasal bersih, infeksi akan hilang dengan cepat.namun demikian bila drainase tersumbat oleh septum yang mengalami penyimpangan atau oleh turbunasi yang mengalami hipertropi, taji atau polip, maka sinusitis akan menetap sebagai pencetus infeksi sekunder atau berkembang menjadi suatu proses sufurativa akut. Sinusitis adalah peradangan membrane mukosa dari satu atau lebih sinus maksilaris frontal, etmoidalis atau sfenoidalis. Sinusitis dibagi menjadi tiga :
1) Sinusitis akut
Sinusitis akut sering terjadi sebagai akibat infeksi traktus respiratorius atas, terutama infeksi virus atau eksaserbasi rhinitis alergika. Kongesti nasal yang disebabkan oleh inflamasi, oedema dan transudasi cairan, menyebabkan obstruksi rongga sinus.
2) Sinusitis sub akut
Sinusitis sub akut bila tanda akut sudah reda dan perubahan histology mukosa sinus masih reversible.
3) Sinusitis kronis
Sinusitis kronis bila perubahan tersebut sudah irreversible, misalnya menjadi jaringan granulasi atau polipoid.
B. ETIOLOGI
Sinusitis akut disebabkan oleh streptococcus pneumoneae,haemophilus influensae, stafilococcus aureus. Infeksi gigi juga sering berkaitan dengan sinusitis akut. Jika sinusitis kronik disebabkan oleh obstruksi hidung kronik akibat rabas dan oedema hidung.
1. Rinogen
Obstruksi dari ostium Sinus (maksilaris/paranasalis) yang disebabkan oleh :
•Rinitis Akut (influenza)
• Polip, septum deviasi
2. Dentogen
Penjalaran infeksidari gigi geraham atas Kuman penyebab :
-Streptococcus pneumoniae
-Hamophilus influenza
- Steptococcus viridans
- Staphylococcus aureus
-Branchamella catarhatis
C. GEJALA KLINIS
1. Febris, filek kental, berbau, bisa bercampur darah
2. Nyeri :
- Pipi : biasanya unilateral
- Kepala : biasanya homolateral, terutama pada sorehari
- Gigi (geraham atas) homolateral.
3. Hidung :
- buntu homolateral
- Suara bindeng.
D. MANIFESTASI KLINIS
1) Sinusitis akut
Gejala subyektif dibagi dalam gejala sistemik dan lokal.
• Gejala sistemik adalah demam dan lesu
• Gejala lokal pada hidung terdapat ingus, kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring, hidung terasa tersumbat, rasa nyeri di daerah sinus yang terkena, serta kadang-kadangn dirasakan di tempat lain karena nyeri beralih
• Pada sinusitis, maksila nyeri dibawah kelopak mata, kadang-kadang menyebar ke alveolis, sehingga terasa nyeri di gigi, nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga.
• Pada sinusitis etmoid nyeri di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang dirasakan nyeri di bola mata belakangnya dan nyeri akan bertambah bila mata digerakkan.
• Pada sinusitis frontal terasa nyeri terlokalisir di dahi atau dirasakan di seluruh kepala
• Pada sinusitis stenoid rasa nyeri di vertek, oksipitalis,di belakang bola mata dan di daerah mastoid.
Gejala obyektif :
• Sinusitis akut akan tampak pembengkakan di daerah muka. Pada sinusitis maksilla terlihat pembengkakan di pipi dan kelopak mata bawah. Pada sinusitis frontal di dahi dan kelopak mata atas. Pada sinusitis etmoid jarang timbul pembengkakan kecuali bila ada komplikasi.
• Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan oedema pada sinusitis maksilla, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak mukosa atau nanah di meatus superior.
2) Sinusitis sub akut
Gejala klinisnya sama dengan sinusitis akut, hanya tanda-tanda radang akutnya (demam,sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah reda.
3) Sinusitis kronis
• Gejala hidung dan nasofaring, berupa secret di hidung dan nasofaring.
• Gejala faring,yaitu rasa tidak nyaman di tenggorokan
• Gejala telinga, berupa pendegaran terganggu karena tersumbatnya tuba eustachius.
• Nyeri kepala
• Gejala mata oleh karena perjalanan infeksi melalui ductus naso ke lakrimalis
E. PATOFISIOLOGI
Sinusitis yang berhubungan dengan hyperplasia karena peradangan, infeksi terjadi berulang-ulang. Waktu antara 2 serangan makin lama makin pendek, kekebalan makin terkalahkan dan resolusi terjadi hamper tidak pernah sempurna. Pengaruh terhadap mukosa adalah penebalan dengan disertai infiltrasi yang padat. Fibrosis sub epitel menyebabkan ulserasi mukosa. Periosteum akan terkena dan hipermia meluas ke tulang-tulang yang kemudian menjadi osteoporosis dan akhirnya menjadi sklerotik.
Sinusitik sebagai bagian dari alergi umum saluran nafas, penderita mempunyai salah satu dari 2 tipe alergi.pertama adalah alergi umum diatesis yang timbul pada permulaan bersama asma, eksma, konjungtivitis dan rhinitis yang kemudian menjadi rhinitis musiman (hayfever) pada anak yang lebih tua. Kedua mungkin tidak didapatkan keluhan dan tanda dari alergi sampai umur 8 sampai 9 tahun. Secara berangsur-angsur mukosa terisi makin penuh terisi air menyebabkan bertambahnya sumbatan dan secret hidung.
Kongesti nasal oleh inflamasi obstruksi rongga sinus kondisi ini merupakan media pertumbuhan bakteri.
Rongga sinus berisi mucus karena ostium yang tersumbat menghambat drainase mucus menjadi lebih tebal sejalan perkembangan sinusitis.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Sinusitis akut
Transiluminasi adalah pemeriksaan termudah,meskipun kebenarannya diragukan. Terutama berguna untuk evaluasi penyembuhan dan pada wanita hamil, untuk menghindari bahaya radiasi.
Pemeriksaan foto roentgen yang dibuat yaitu posisi waters. Posteroanterior (PA) dan lateral. Dengan posisi ini maka pada sinusitis akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa dan gambaran air fluid level. Dapat dilakukan pemeriksaan kultur kuman dan uji resistensi dari secret rongga hidung.
2) Sinusitis sub akut
Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit tampak suram atau gelap.
3) Sinusitis kronis
Pemeriksaan mikrobiologi biasanya menunjukkan infeksi campuran bermacam-macam bakteri, kuman anaerob atau lebih sering ditemukan campuran dengan aerob. Dapat dilakukan pemeriksaan transiluminasi untuk sinus maksila dan sinus frontal, radiology, pungsi sinus maksila, sinuskopi sinus maksila, pemeriksaan histopatologi, nasoendoskopi meatus medius dan meatus superior.
Tomografi computer diindikasikan untuk evaluasi sinusitis dengan komplikasi. Evaluasi preoperative dan jika ada dugaan keganasan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik dari pada tomografi computer dalam resolusi jaringan lunak dan sangat baik untuk membedakan sinusitis karena jamur, neoplasma dan perluasan intrakranialnya, namun resolusi tulang tidak tergambar baik dan harganya mahal.
G. Penatalaksanaan
1) Sinusitis akut
Terapi medikamentosa berupa antibiotic (amoksisilin dan ampisilin) alternative bagi yang alergi terhadap penisilin adalah trimetoprim/ sulfametoksazol. Dekongestan oral atau topical dapat juga diberikan. Kabut dihangatkan atau irigasi salin juga dapat efektif untuk membuka sumbatan saluran sehingga memungkinkan drainase rabas purulen. Dekongestan oral yang umum adalah Drixoral dan Dimettap. Dekongestan topical yang umum adalah Afrin dan Otrivin.
Dekongestan topical harus diberikan dengan posisi kepala pasien kebelakang untuk meningkatkan drainase maksimal. Jika pasien terus menunjukkan gejala setelah 7 sampai 10 hari, maka sinus perlu diirigasi. Pemberian antihistamin pada sinusitis akut purulen tidak dianjurkan. Bila perlu diberikan analgesic untuk menghilangkan nyeri : mukolitik untuk mengencerkan secret, meningkatkan kerja silia dan merangsang pemecahan fibrin.pemberian steroid intranasal : beklometason, fluinosolid, triamsinolon.
2) Sinusitis subakut
Mula –mula diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotic yang sesuai dengan resistensi kuman, selama 10-14 hari. Juga obat-obatan simtomatis. Berupa dekongestan local (obat tetes hidung) untuk memperlancar drainase, selam 5-10 hari, dapat diberikan analgetik, antihistamin dan mukolitik. Bila perlu dapat dilakukan diatermi.
Dilakukan dengan sinar gelombang pendek sebanyak 5-6 kali pada daerah yang sakit untuk memperbaiki vaskularisasi sinus, jika belum membaik dilakukan pencucian sinus. Tindakan intranasal lain adalah opersi koreksi sputum, pengangkatan polip dan konkotomi total atau parsial.
3) Sinusitis kronis
Penatalaksanaan medis sama seperti sinusitis akut. Pembedahan diindikasikan pada sinusitis kronis untuk memperbaiki deformitas structural yang menyumbat ostia sinus. Pembedahan mencakup aksisi atau kauterisasi poilp, perbaikan penyimpangan septum dan menginsisi serta mendrainase sinus. Perkembangan terakhir adalah Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF).
Sebagian pasien dengan sinusitis kronis parah mendapat kesembuhan dengnan cara pindah ke daerah dengan iklim yang kering.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh :
Nama mahasiswa,tempat pengkajian, waktu pengkajian, sumber informasi.
1. Biodata
a) Identitas klien
Nama, tampat tanggal lahir, umur , jenis kelamin, alamat, agama,suku, pendidikan, No. CM, diagnosis medis.
b) Identitas penanggung jawab
Nama, tampat tanggal lahir, umur , jenis kelamin, alamat, agama,suku, pendidikan,hubungan dengan pasien,
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan
b) Riwayat kesehatan skarang
c) Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang pernah dialami, riwayat alergi, imunisasi,obat-obatan
d) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien atau penyakit lain yang bersifat genetic atau tidak.
e) Genogram
f) Riwayat kesehatan lingkungan
3. Pola fungsi kesehatan
a) Persepsi terhadap kasehatan
Apabila sakit/ masalah kesehatan bagaimana cara mengatasi atau kepada siapa meminta pertolongan.
Adakah kebiasaan-kebiasaan yang bertentangan dengan kesehatan misalnya: merokok, alcohol, obat-obatan,dll.
b) Pola aktivitas latihan
Mandi, berpakaian / dandan, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, merapikan rumah, ambulansi, makan.
c) Pola istirahat tidur
Waktu tidur, jumlah, kualitas, kebiasaan sebelum tidur, kebiasaan selama tidur, adakah kebiasaan penggunaan obat tidur.
d) Pola nutrisi metabolik
Diet khusus, anjuran diet sebelumnya, nafsu makan, jenis makanan, komposisi makanan, frekuensi. Porsi, makanan kesukaan, minum berapa gelas, minuman kesukaan, BB, TB.
e) Pola eliminasi
Kebiasaan BAB, BAB terakhir, warna, bau konsistensi, adakah kebiasaan menggunakan obat pencahar, kebiasaan BAK, jumlah, inkontinensia, warna, bau.
f) Pola kognitif perceptual
Status mental, bicara, pendengaran, penglihatan, vertigo, manajemen nyeri.
g) Pola konsep diri
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, peran diri.
h) Pola koping
Masalah utama selama masuk rumah sakit, kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya, takut terhadap kekerasan, pandangan terhadap masa depan.
i) Pola seksual reproduksi
Menarche,menstruasi terakhir, masalah menstruasi, pap smear terakhir, perawatan payudara setiap bulan.
j) Pola peran hubungan
Status perkawinan, pekerjaan, kwalitas bekerja, system dukungan keluarga selama masuk rumah sakit.
k) Pola nilai dan kepercayaan
Agama, larangan agama, permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit.
4. Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital
Suhu, nadi, respirasi, tekanan darah, skala nyeri
b) Keadaan umum
Kesan umum, wajah, kesadaran, penafsiran umur, bentuk badan, cara berbaring dan bergerak, bicara, pakaian, kerapian dan kebersihan badan.
c) Kulit, rambut, kuku
o Inspeksi : warna kulit, lesi, jumlah rambut, warna kuku, bentuk kuku
o Palpasi : suhu, kelembapan, tekstur, turgor, edema
d) Kepala
o Inspeksi : kesimetrisan muka, tengkorak, rambut, kulit kepala
o Palpasi : kulit kepala, deformitas
e) Mata
Bentuk bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sclera, kornea, iris,pupil, lensa, gerakan, lapang pandang, visus, tekanan bola mata.
f) Telinga
o Inspeksi : daun telinga, liang telinga, membrane tympani
o Palpasi : cartilage, nyeri tekan prosesus masteodeus, nyeri tekan tragus, uji pendengaran.
g) Hidung
o Inspeksi : bagian luar, bagian dalam, ingus, perdarahan, penyumbatan
o Palpasi : septum, sinus-sinus
h) Mulut
o Inspeksi : bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lender, faring, ovula, tonsil
o Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
i) Leher
o Inspeksi : bentuk leher, warna kulit, bengkak, hyperplasia, JVP, gerakan
o Palpasi : kelenjar limfe, kelenjar tiroid, trakea, pembuluh darah
j) Dada dan paru-paru
o Inspeksi : bentuk, retraksi/ ekspansi, kulit, payudara, frekuensi dan irama
o Palpasi : benjolan/ massa, nyeri tekan, krepitasi, ukur pengembangan dada, taktil/ vocal fremitus.
o Perkusi
o Auskultasi
k) Jantung
o Inspeksi : ictus kordis
o Palpasi : pembengkakan jantung
o Perkusi :
o Auskultasi : irama jantung
l) Abdomen
o Inspeksi : bentuk, distensi, simetris, kontur permukaan, penonjolan
o Auskultasi : peristaltic, bising arteri, bising vena
o Perkusi
o Palpasi : nyeri tekan
m) Anus dan rectum
Ada hemoroid atau tidak
n) Alat kelamin
o) Musculoskeletal
o Otot : ukuran, kontraktur,kontraksi, kekuatan, gerakan
o Tulang : deformitas, pembengkakan, edema, nyeri tekan
o Persendian : kaku, ROM, nyeri tekan, bengkak, krepitasi
p) Neurology
Kesadaran, gerakan, sensasi, regulasi, integrsi, pola pemecahan masalah/ penyesuaian diri
B. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder akibat proses inflamasi.
3) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
4) Cemas berhubungan dengan penyakit kritis
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit
C. Perencanaan
1) Nyeri akut vberhubungan dengan infeksi saluran nafas atas.
NOC :
Pain Control (1605)
Indicator :
160501 Mengenal factor-faktor penyebab
160502 Mengenal onset nyeri
160504 Tindakan pertolongan non analgetik
160505 Menggunakan analgetik
160507 Melaporkan gejala kepada tim kesehatan
160511 Nyeri terkontrol
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilkukan
Menunjukkan Tingkat Nyeri / Pain Level (2102)
Indikator :
210201 Melaporkan nyeri
210203 Frekuensi nyeri
210204 Lamanya episode nyeri
210206 Ekspresi (wajah) nyeri
210207 Posisi melindungi tubuh
210208 Kegelisahan
210210 Perubahan respirasi rate
210212 Perubahan tekanan darah
210213 Perubahan ukuran pupil
210214 Respirasi
210215 Kehilangan nafsu makan
Keterangan :
1. Berat
2. Agak berat
3. Sedang
4. Sedikit
5. Tidak ada
NIC
Pain Managemen (1400)
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)
Kaji tipe dan sumberv nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration (2210)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dan analgesic ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesic pilihan, rute, pemberian dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic secara pertama kali
Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi aktivitas analgesic tanda dan gejala (efek samping)
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder akibat proses inflamasi.
NOC
Respiratory Status : Ventilation (0403)
Indicator :
040301 Respiratory rate
040302 Irama nafas
040303 Kedalaman inspirasi
040304 Kesimetrisan pengembangan dada
040305 Kenyamanan saat bernafas
040306 Mampu mengeluarkan sputum
Keterangan :
1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak bermasalah
Respiratory Status : Airway Patency (0410)
Indikator :
041001 Tidak ada demam
041002 Tidak ada cemas
041003 Tidak ada sesak nafas
041004 Frekuensi pernafasan dalam rentang normal
041005 Irama nafas
041006 Mampu mengeluarkan sputum
Keterangan :
1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak bermasalah
Aspiration control (1918)
Indikator
191801 Mampu mengidentifikasi factor resiko
191802 Mencegah factor resiko
191804 Memilih makanan sesuai dengan kemampuan menelan
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilkukan
NIC
Airway suction (3160)
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien bernafas dalam sebelum suction dilakukan
Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen
Airway managemen (3140)
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret denngan batuk / suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status oksigen
3) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
NOC
Thermagulation (0800)
Kriteria hasil :
080002 Suhu tubuh dalam rentang normal
080003 Tidak ada pusing
080004 Otot tidak nyeri
080007 Tidak ada perubahan warna kulit
080012 Nadi dalam rentang normal
080013 RR dalam rentang normal
080014 Hidrasi cukup
080015 Melaporkan rasa nyaman
Keterangan :
1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak bermasalah
NIC
Fever Treatment (3740)
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor TD, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadarn
Monitor WBC, Hb, Hct
Monitor intake dan output
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation (3900)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda – tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah kelelahan skibat panas
Diskusikan tentang pentingnya suhu dan kemungkinan efek negative dan kedinginan
Beritahukan tentang indikasi dari hipertermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring (6680)
Monitor TD, nadi dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor vital sign saat pasien duduk, berbaring dan berdiri
Monitor TD, nadi, RR sebelum, selam dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama nafas
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4) Cemas berhubungan dengan penyakit kritis
NOC
Anxiety control (1402)
Indicator :
140201 Monitor intensitas kecemasan
140205 Perencanaan strategi koping untuk kondisi stress
140206 Menggunakan strategi koping yang efektif
140207 Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi
kecemasan
140217 Kontrol respon cemas
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
Coping (1302)
Indikator :
130201 Identifikasi mekanisme koping efektif
130202 Identifikasi mekanisme koping tidak efektif
130207 Modifikasi gaya hidup sebagai kebutuhan
130209 Menggunakan dukungan social yang tersedia
130211 Identifikasi berbagai macam strategi koping
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
Impulse control (1405)
Indikator :
140501 Mengidentifikasi perilaku yang berbahaya
140505 Mengenali factor resiko di lingkungan
140506 Menghindari factor resiko tinggi situasi dan lingkungan
140509 Mengidentifikasi system dukungan social
140511 Mendukung / mempertahankan kontrak untuk mengontrol perilaku
Keterangan :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang – kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC
Anxiety Reduction / penurunan kecemasan (5820)
Gunakan pendekatan yang menyenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit
NOC
Knowledge : disease process (1803)
Indicator :
180301 Mengetahui dengan benar tentang nama penyakit
180302 Menjelaskan proses penyakit
180304 Menjelaskan factor resiko
180305 Menjelaskan tanda dan gejala
180309 Menjelaskan komplikasi yang terjadi
180310 Menjelaskan tanda dan gejala dari komplikasi
Keterangan :
1. Tidak tahu
2. Terbatas
3. Cukup
4. Banyak
5. Luas
Knowledge : health behavior (1805)
Indikator :
180501 Menjelaskan penerapan kesehatan nutrisi
180502 Menjelaskan manfaat dari aktifitas dan latihan
180503 Menjelaskan teknik manajemen stress efektif
180505 Menjelaskan metode dari rencana keluarga
180507 Menjelaskan efek dari penggunaan alkohol bagi kesehatan
180511 Menjelaskan efek dari penggunaan kafein
180515 Menjelaskan promosi dan perlindungan pelayanan kesehatan
Keterangan :
1. Tidak tahu
2. Terbatas
3. Cukup
4. Banyak
5. Luas
NIC
Teaching : disease procces (5602)
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan cara yang tepat
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang benar
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi denngan cara yang tepat
Hindarkan harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datangn dan atau proses pengontrolan penyakit
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 1, EGC, Jakarta, 2001
Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Jakarta, Media Aesculapius, 2000
Nanda (2000), Nursing Diagnosis : Prinsip dan Clasification, 2000 – 2001, Philadelphia USA
Diagnosa Aplikasi Diagnosa Nanda (Nic – Noc), 2007 – 2008
Project, Iowa Outcomes, nursing Outcomes Classification (NOC), second edition, Mosby, 2000
Project, Iowa Intervention, 1996, nursing Interventions Classification (NIC), second edition, Mosby
http : // iwansain.wordpress.com/2007/10/24/Asuhan Keperawatan pada Klien Dengan Infeksi Saluran Pernafasan Atas
http://ahmadyozi.blogspot.com/2010/03/asuhan-keperawatan-sinusitis.html
Selasa, 06 April 2010
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS”
NAMA : SILUH KOMANG RENITHA
NIM : 04.07.1647
KELAS : B/KP/VI
MATA KULIAH : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS
A. PENGERTIAN
Tetanus adalah (rahang terkunci/lockjaw) penyakit akut, paralitik spastik yang disebabkan oleh tetanospasmin, neurotoksin, yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani.
Tetanus adalah manifestasi sistemik yang disebabkan oleh absorbs eksotoksin sangat kuat yang dilepaskan oleh Clostridium Tetani pada masa pertumbuhan aktif dalam tubuh manusia.
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani.
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh kuman clostridium tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman.
Tetanus merupakan salah satu masalah serius yang mengenai otot dan saraf tubuh akibat luka yang terkontaminasi bakteri Clostridium tetani, yang sering terdapat di tanah.
B. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah.
Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat tinggi. Spora kuman Clostridium tetani yang tahan kering dapat bertebaran di mana-mana. Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui :
1. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar
2. Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik
3. OMP, caries gigi
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril
5. Penjahitan luka robek yang tidak steril
C. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini adalah Clostridium Tetani yaitu obligat anaerob pembentukan spora, gram positif, bergerak, yang tempat tinggal (habitat) alamiahnya di seluruh dunia yaitu di tanah, debu dan saluran pencernaan berbagai binatang.
Pada ujungnya ia membentuk spora, sehingga secara mikroskopis tampak seperti pukulan gendering atau raket tenis. Spora tetanus dapat bertahan hidup dalam air mendidih tetapi tidak di dalam autoklaf, tetapi sel vegetative terbunuh oleh antibiotik, panas dan desinfektan baku. Tidak seperti banyak klostridia, Clostridium Tetani bukan organisme yang menginvasi jaringan, malahan menyebabkan penyakit melalui toksin tunggal, tetanospasmin yang lebih sering disebut sebagai toksin tetanus. Toksin tetanus adalah bahan kedua yang paling beracun yang diketahui, hanya diunggulin kekuatannya oleh toksin batulinum.
D. MANIFESTASI KLINIS
Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma, kontaminasi luka dengan tanah, kotoran binatang atau logam berkarat dapat menyebabkan tetanus. Tetanus juga dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangren, luka gigitan ular yang mngalami nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi septik, persalinan, injeksi intramuskular, dan pembedahan.
Masa tunas biasanya 5 – 14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh anti serum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan :
• Trismus ( kesukaran membuka mulut ) karena spasme otot-otot mastikatoris.
• Kaku kuduk sampai opistotonus ( karena ketegangan otot-otot erektor trunki ).
• Ketegangan otot dinding perut ( harus dibedakan dengan abdomen akut ).
• Kejang tonik apabila dirangsang karena toksin yang terdapat di kornus anterior.
• Rikus sardonikus karena spasme otot muka ( alis tertarik keatas ), sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi.
• Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.
• Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan opistotonus, ekstermitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermiten diselingi dengan periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai dengan rasa nyeri. Kadang-kadang di sertai perdarahan intramuskular karena kontraksi yang kuat.
• Asfiksia dan sianosis terjadi akobat serangan pada otot pernafasan dan laring. Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot uretra. Fraktur kolumna vetebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
• Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.
• Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang terjadi tekanan cairan di otak.
E. PATOFISIOLOGI
Biasanya penyakit ini terjdi setelah luka tusuk yang dalam misalya luka yang disebabkan tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka tembak, karena luka tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal. Selain itu luka laserasi yang kotor luka bakar dan patah tulang yang terbuka juga akan mngakibatkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan clostridium tetani. Tetanus terjadi sesudah pemasukan spora yang sedang tumbuh, mempaebanyak diri dan mneghasilkan toksin tetanus pada potensial oksidasi-reduksi rendah (Eh) tempat jejas yang terinfeksi. Plasmid membawa gena toksin. Toksin yang dilepas bersama sel bakteri sel vegetatif yang mati dan selanjutnya lisis. Toksin tetanus (dan toksin batolinium) digabung oleh ikatan disulfit. Toksin tetanus melekat pada sambungan neuromuscular dan kemudian diendositosis oleh saraf motoris, sesudah ia mengalami ia mengalami pengangkutan akson retrograt kesitoplasminmotoneuron-alfa.
Toksin keluar motoneuron dalam medulla spinalis dan selanjutnya masuk interneuron penghambat spinal. Dimana toksi ini menghalangi pelepasan neurotransmitter . toksin tetanus dengan demikian meblokade hambatan normal otot antagonis yang merupakan dasar gerakan yang disengaja yang di koordinasi, akibatnya otot yang terkena mempertahankan kontraksi maksimalnya, system saraf otonom juga dibuat tidak stabil pada tetanus. Spora yang masuk dan berada dalam lingkungan anaerobik berubah menjadi bentuk vegetatif dan berkembangbiak sambil menghasilkan toxin. Dalam jaringan yang anaerobik ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen jaringan akibat adanya nanah, nekrosis jaringan, garam kalsium yang dapat diionisasi. Secara intra axonal toxin disalurkan ke sel saraf (cells body) yang memakan waktu sesuai dengan panjang axonnya dan aktifitas serabutnya. Belum terdapat perubahan elektrik dan fungsi sel saraf walaupun toksin telah terkumpul dalam sel. Dalam sunmsum belakang toksin menjalar dari sel saraf lower motorneuron ke lekuk sinaps dan diteruskan ke ujung presinaps dari spinal inhibitory neurin. Pada daerah inilah toksin menimbulkan gangguan pada inhibitory transmitter dan menimbulkan kekakuan.
F. DIAGNOSIS
Diduga suatu tetanus jika terjadi kekakuan otot atau kejang pada seseorang yang memiliki luka. Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan pembiakan bakteri dari apusan luka.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi tetanus terjdi akibat penyakitnya seperti :
• Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) didalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pnemonia aspirasi.
• Asfiksia ini terjadi karena adanya kekakuaan otot-otot pernafasan sehingga pengembangan paru tidak dapat maksimal.
• Atelektasis karena obstruksi oleh secret hal ini karena seseorang dengan tetanus akan mengalami trismus (mulut terkunci) sehingga klien tidak dapat mengeluarkan sekret yang menumpuk di tenggorokan, atau pun menelannya.
• Fraktura kompresi ini dapat terjadi bila saat kejang klien difiksasi kuat sehingga tubuh tidak dapat menahan kekuatan luar.
H. PENATALAKSANAAN
Umum :
1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian cairan secara i.v., sekalian untuk memberikan obat-obatan secara syringe pump (valium pump).
2. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu tracheostomy.
3. Memeriksa tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.
4. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian valium/diazepam bolus i.v. 5 mg untuk neonatus, bolus i.v. atau perectal 10 mg untuk anak-anak (maksimum 0.7 mg/kg BB).
Khusus :
1. Antibiotika PP 50.000-100.000 IU/kg BB.
2. Sera anti. Dapat diberikan ATS 5000 IU i.m. atau TIGH (Tetanus Immune Globulin Human) 500-3.000 IU. Pemberian sera anti harus disertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid (DPT/DT/TT)
3. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan perawatan terbuka (debridement).
4. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter THT.
Penatalaksanaan Medis :
Empat pokok dasar tata laksana medik : debridement, pemberian antibiotik, menghentikan kejang, serta imunisasi pasif dan aktif, yang dapat dijabarkan sebagai berikut :
• Diberikan cairan intravena dengan larutan glukosa 5% dan NaCl fisiologis dalam perbandingan 4 : 1 selama 48-72 jam selanjutnya IVFD hanya untuk memasukan obat. Jika pasien telah dirawat lebih dari 24 jam atau pasien sering kejang atau apnea, diberikan larutan glukosa 10% dan natrium bikarbonat 1,5% dalam perbandingan 4 : 1 (jika fasilitas ada lebih baik periksa analisa gas darah dahulu). Bila setelah 72 jam bayi belum mungkin diberi minum peroral/sonde, melalui infus diberikan tambahan protein dan kalium.
• Diazepam dosis awal 2,5 mg intravena perlahan-lahan selama 2-3 menit, kemudian diberikan dosis rumat 8-10 mg/kgBB/hari melalui IVFD (diazepam dimasukan ke dalam cairan infus dan diganti setiap 6 jam). Bila kejang masih sering timbul, boleh ditambah diazepam lagi 2,5 mg secara intravena perlahan-lahan dan dalam 24 jam berikutnya boleh diberikan tembahan diazepam 5 mg/kgBB/hari sehingga dosis diazepam keseluruhannya menjadi 15 mg/kgBB/hari. Setelah keadaan klinis membaik, diazepam diberikan peroral dan diurunkan secara bertahap. Pada pasien dengan hiperbilirubinemia berat atau bila makin berat, diazepam diberikan per oral dan setelah bilirubin turun boleh diberikan secara intravena.
• ATS 10.000 U/hari, diberikan selama 2 hari berturut-turut dengan IM. Perinfus diberikan 20.000 U sekaligus.
• Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, intravena selama 10 hari. Bila pasien menjadi sepsis pengobatan seperti pasien lainnya. Bila pungsi lumbal tidak dapat dilakukan pengobatan seperti yang diberikan pada pasien meningitis bakterialis.
• Tali pusat dibersihkan/kompres dengan alcohol 70%/Betadine 10%.
• Perhatikan jalan napas, diuresis, dan tanda vital. Lendir sering dihisap.
Penatalaksanaan Keperawatan
Perawatan intensif terutama ditujukan untuk mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga saluran nafas tetap bebas, mempertahankan oksignasi yang adekuat, dan mencegah hipotermi. Perawatan puntung tali pusat sangat penting untuk membuang jaringan yang telah tercemar spora dan mengubah keadaan anaerob jaringan yang rusak, agar oksigenasi bertambah dan pertumbuhan bentuk vegetatif maupun spora dapat dihambat. setelah puntung tali pusat dibersihkan dengan perhydrol, dibutuhkan povidon 10% dan dirawat secara terbuka. Perawatan puntung tali pusat dilakukan minimal 3 kali sehari.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan laboratorium : Liquor Cerebri normal, hitung leukosit normal atau sedikit meningkat.
• Pemeriksaan kadar elektrolit darah terutama kalsium dan magnesium
• Analisa gas darah dan gula darah sewaktu penting untuk dilakukan.
• Pemeriksaan radiologi : Foto rontgen thorax setelah hari ke-5.
• Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
• Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L
J. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
b. Identitas orang tua:
• Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
• Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
c. Identitas sudara kandung
2. Keluhan utama/alasan masuk RS.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
• Ante natal care
• Natal
• Post natal care
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat imunisasi
5. Riwayat tumbuh kembang
• Pertumbuhan fisik
• Perkembangan tiap tahap
6. Riwayat Nutrisi
• Pemberian ASI
• Susu Formula
• Pemberian makanan tambahan
• Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
7. Riwayat Psikososial
8. Riwayat Spiritual
9. Reaksi Hospitalisasi :
• Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat inap
10. Aktifitas sehari-hari :
• Nutrisi
• Cairan
• Eliminasi BAB/BAK
• Istirahat tidur
• Olahraga
• Personal Hygiene
• Aktifitas/mobilitas fisik
• Rekreasi
11. Pemeriksaan Fisik :
• Keadaan umum klien
• Tanda-tanda vital
• Antropometri
• Sistem pernafasan : dyspnea asfiksia dan sianosis akibat kontraksi otot pernafasan.
• Sistem Cardio Vaskuler : disritmia, takikardi, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awalnya 38 - 40°Catau febris sampai ke terminal 43 - 44°C.
• Sistem Pencernaan : konstipasi akibat tidak ada pergerakan usus.
• Sistem Indra
• Sistem Muskuloskeletal : nyeri kesemutan pada tempat luka, berkeringatan (hiperhidrasi), pada awalnya didahului trismus, spasme otot muka dengan peningkatan kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut terus maka akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
• Sistem Integument
• Sistem Endokrin
• Sistem Perkemihan : retensi urine (distensi kandung kemih dan urine output tidak ada/oliguria).
• Sistem Reproduksi
• Sistem Imun
• Sistem Saraf : Fungsi serebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi serebelum, refleks, iritasi meningen, irritability (awal), kelemahan, konvulsi (akhir), kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.
12. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan :
• 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)
• 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
13. Tes Diagnostik
14. Terapi
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi atau produksi mukus.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut.
4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tetanuslysin.
7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penatalaksanaan gangguan kejang.
L. RENCANA KEPERAWATAN & RASIONAL
Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi atau produksi mukus.
• Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresi.
• Intervensi :
a. Kaji status pernafasan, frekuensi, irama, setiap 2 – 4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret.
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Observasi oksigen sesuai program
f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 amp)
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
• Rasional :
- Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret.
- Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi.
- Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan.
- Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.
- Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
- Mengurangi rangsangan kejang.
- Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia.
Dx. 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat.
• Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan volume cairan yang dengan kriteria: membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
• Intervensi :
a. Kaji intake dan out put setiap 24 jam
b. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam
c. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien.
d. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya.
e. Pertahankan kepatenan NGT.
• Rasional :
- Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian
- Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
- Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh
- Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/peningkatan kebutuhan cairan
- Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh
Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
• Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria : berat badan sesuai usia, makanan 90 % dapat dikonsumsi, jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan vitamin) seimbang.
• Intervensi :
a. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan
b. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang
c. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein
d. Timbang berat badan sesuai protokol
• Rasional :
- Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh.
- Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.
- Suplai kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh.
- Mengevaluasi kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.
Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
• Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria : jalan nafas bersih dan tidak ada sekret, pernafasan teratur.
• Intervensi :
a. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Pemberian oksigen 0,5 Liter
f. Pemberian sedativa sesuai program
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
• Rasional :
- Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret.
- Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi.
- Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan.
- Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.
- Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
- Mengurangi rangsangan kejang.
- Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia.
Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
• Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria : Klien tidak ada cedera, tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman.
• Intervensi :
a. Identifikasi dan hindari faktor pencetus
b. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman
c. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel
d. Lindungi pasien pada saat kejang dan catat penyebab mulai terjadinya kejang.
• Rasional :
- Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang
- Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
- Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien
- Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik
- Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang
Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)
• Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria : tidak ada kemerahan , lesi dan edema.
• Intervensi :
a. Observai adanya kemerahan pada kulit
b. Rubah posisi secara teratur
c. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar
d. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa
e. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan massage dengan lotion
• Rasional :
- Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat menimbulkan dekubitus.
- Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan.
- Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit.
- Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan.
- Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit.
Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang.
• Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria : tempat tidur bersih, tubuh anak bersih, tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu.
• Intervensi :
a. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari.
b. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri.
c. Berikan makanan perparenteral.
d. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
• Rasional :
- Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan.
- Memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
- Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit.
Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang
• Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas dan gelisah.
• Intervensi :
a. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak
b. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya.
c. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
d. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapeutik
• Rasional :
- Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan.
- Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui tingkat kecemasan.
- Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan / menghilangkan kecemasan.
- Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga.
M. PENCEGAHAN
Mencegah tetanus melalui vaksinasi adalah jauh lebih baik daripada mengobatinya. Pada anak-anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus). Dewasa sebaiknya menerima booster.
Pada seseorang yang memiliki luka, jika:
• Telah menerima booster tetanus dalam waktu 5 tahun terakhir, tidak perlu menjalani vaksinasi lebih lanjut.
• Belum pernah menerima booster dalam waktu 5 tahun terakhir, segera diberikan vaksinasi.
• Belum pernah menjalani vaksinasi atau vaksinasinya tidak lengkap, diberikan suntikan immunoglobulin tetanus dan suntikan pertama dari vaksinasi 3 bulanan.
• Setiap luka (terutama luka tusukan yang dalam) harus dibersihkan secara seksama karena kotoran dan jaringan mati akan mempermudah pertumbuhan bakteri Clostridium tetani.
DAFTAR PUSTAKA
- http://medicastore.com/penyakit/91/Tetanus.html
- http://dokteranakku.com/?p=179
- http://www.lenterabiru.com/2009/09/tetanus.htm
- http://health.wahyurobi.com/health/?p=5
NAMA : SILUH KOMANG RENITHA
NIM : 04.07.1647
KELAS : B/KP/VI
MATA KULIAH : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS
A. PENGERTIAN
Tetanus adalah (rahang terkunci/lockjaw) penyakit akut, paralitik spastik yang disebabkan oleh tetanospasmin, neurotoksin, yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani.
Tetanus adalah manifestasi sistemik yang disebabkan oleh absorbs eksotoksin sangat kuat yang dilepaskan oleh Clostridium Tetani pada masa pertumbuhan aktif dalam tubuh manusia.
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani.
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh kuman clostridium tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman.
Tetanus merupakan salah satu masalah serius yang mengenai otot dan saraf tubuh akibat luka yang terkontaminasi bakteri Clostridium tetani, yang sering terdapat di tanah.
B. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah.
Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat tinggi. Spora kuman Clostridium tetani yang tahan kering dapat bertebaran di mana-mana. Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui :
1. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar
2. Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik
3. OMP, caries gigi
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril
5. Penjahitan luka robek yang tidak steril
C. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini adalah Clostridium Tetani yaitu obligat anaerob pembentukan spora, gram positif, bergerak, yang tempat tinggal (habitat) alamiahnya di seluruh dunia yaitu di tanah, debu dan saluran pencernaan berbagai binatang.
Pada ujungnya ia membentuk spora, sehingga secara mikroskopis tampak seperti pukulan gendering atau raket tenis. Spora tetanus dapat bertahan hidup dalam air mendidih tetapi tidak di dalam autoklaf, tetapi sel vegetative terbunuh oleh antibiotik, panas dan desinfektan baku. Tidak seperti banyak klostridia, Clostridium Tetani bukan organisme yang menginvasi jaringan, malahan menyebabkan penyakit melalui toksin tunggal, tetanospasmin yang lebih sering disebut sebagai toksin tetanus. Toksin tetanus adalah bahan kedua yang paling beracun yang diketahui, hanya diunggulin kekuatannya oleh toksin batulinum.
D. MANIFESTASI KLINIS
Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma, kontaminasi luka dengan tanah, kotoran binatang atau logam berkarat dapat menyebabkan tetanus. Tetanus juga dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangren, luka gigitan ular yang mngalami nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi septik, persalinan, injeksi intramuskular, dan pembedahan.
Masa tunas biasanya 5 – 14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh anti serum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan :
• Trismus ( kesukaran membuka mulut ) karena spasme otot-otot mastikatoris.
• Kaku kuduk sampai opistotonus ( karena ketegangan otot-otot erektor trunki ).
• Ketegangan otot dinding perut ( harus dibedakan dengan abdomen akut ).
• Kejang tonik apabila dirangsang karena toksin yang terdapat di kornus anterior.
• Rikus sardonikus karena spasme otot muka ( alis tertarik keatas ), sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi.
• Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.
• Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan opistotonus, ekstermitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermiten diselingi dengan periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai dengan rasa nyeri. Kadang-kadang di sertai perdarahan intramuskular karena kontraksi yang kuat.
• Asfiksia dan sianosis terjadi akobat serangan pada otot pernafasan dan laring. Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot uretra. Fraktur kolumna vetebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
• Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.
• Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang terjadi tekanan cairan di otak.
E. PATOFISIOLOGI
Biasanya penyakit ini terjdi setelah luka tusuk yang dalam misalya luka yang disebabkan tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka tembak, karena luka tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal. Selain itu luka laserasi yang kotor luka bakar dan patah tulang yang terbuka juga akan mngakibatkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan clostridium tetani. Tetanus terjadi sesudah pemasukan spora yang sedang tumbuh, mempaebanyak diri dan mneghasilkan toksin tetanus pada potensial oksidasi-reduksi rendah (Eh) tempat jejas yang terinfeksi. Plasmid membawa gena toksin. Toksin yang dilepas bersama sel bakteri sel vegetatif yang mati dan selanjutnya lisis. Toksin tetanus (dan toksin batolinium) digabung oleh ikatan disulfit. Toksin tetanus melekat pada sambungan neuromuscular dan kemudian diendositosis oleh saraf motoris, sesudah ia mengalami ia mengalami pengangkutan akson retrograt kesitoplasminmotoneuron-alfa.
Toksin keluar motoneuron dalam medulla spinalis dan selanjutnya masuk interneuron penghambat spinal. Dimana toksi ini menghalangi pelepasan neurotransmitter . toksin tetanus dengan demikian meblokade hambatan normal otot antagonis yang merupakan dasar gerakan yang disengaja yang di koordinasi, akibatnya otot yang terkena mempertahankan kontraksi maksimalnya, system saraf otonom juga dibuat tidak stabil pada tetanus. Spora yang masuk dan berada dalam lingkungan anaerobik berubah menjadi bentuk vegetatif dan berkembangbiak sambil menghasilkan toxin. Dalam jaringan yang anaerobik ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen jaringan akibat adanya nanah, nekrosis jaringan, garam kalsium yang dapat diionisasi. Secara intra axonal toxin disalurkan ke sel saraf (cells body) yang memakan waktu sesuai dengan panjang axonnya dan aktifitas serabutnya. Belum terdapat perubahan elektrik dan fungsi sel saraf walaupun toksin telah terkumpul dalam sel. Dalam sunmsum belakang toksin menjalar dari sel saraf lower motorneuron ke lekuk sinaps dan diteruskan ke ujung presinaps dari spinal inhibitory neurin. Pada daerah inilah toksin menimbulkan gangguan pada inhibitory transmitter dan menimbulkan kekakuan.
F. DIAGNOSIS
Diduga suatu tetanus jika terjadi kekakuan otot atau kejang pada seseorang yang memiliki luka. Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan pembiakan bakteri dari apusan luka.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi tetanus terjdi akibat penyakitnya seperti :
• Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) didalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pnemonia aspirasi.
• Asfiksia ini terjadi karena adanya kekakuaan otot-otot pernafasan sehingga pengembangan paru tidak dapat maksimal.
• Atelektasis karena obstruksi oleh secret hal ini karena seseorang dengan tetanus akan mengalami trismus (mulut terkunci) sehingga klien tidak dapat mengeluarkan sekret yang menumpuk di tenggorokan, atau pun menelannya.
• Fraktura kompresi ini dapat terjadi bila saat kejang klien difiksasi kuat sehingga tubuh tidak dapat menahan kekuatan luar.
H. PENATALAKSANAAN
Umum :
1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian cairan secara i.v., sekalian untuk memberikan obat-obatan secara syringe pump (valium pump).
2. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu tracheostomy.
3. Memeriksa tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.
4. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian valium/diazepam bolus i.v. 5 mg untuk neonatus, bolus i.v. atau perectal 10 mg untuk anak-anak (maksimum 0.7 mg/kg BB).
Khusus :
1. Antibiotika PP 50.000-100.000 IU/kg BB.
2. Sera anti. Dapat diberikan ATS 5000 IU i.m. atau TIGH (Tetanus Immune Globulin Human) 500-3.000 IU. Pemberian sera anti harus disertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid (DPT/DT/TT)
3. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan perawatan terbuka (debridement).
4. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter THT.
Penatalaksanaan Medis :
Empat pokok dasar tata laksana medik : debridement, pemberian antibiotik, menghentikan kejang, serta imunisasi pasif dan aktif, yang dapat dijabarkan sebagai berikut :
• Diberikan cairan intravena dengan larutan glukosa 5% dan NaCl fisiologis dalam perbandingan 4 : 1 selama 48-72 jam selanjutnya IVFD hanya untuk memasukan obat. Jika pasien telah dirawat lebih dari 24 jam atau pasien sering kejang atau apnea, diberikan larutan glukosa 10% dan natrium bikarbonat 1,5% dalam perbandingan 4 : 1 (jika fasilitas ada lebih baik periksa analisa gas darah dahulu). Bila setelah 72 jam bayi belum mungkin diberi minum peroral/sonde, melalui infus diberikan tambahan protein dan kalium.
• Diazepam dosis awal 2,5 mg intravena perlahan-lahan selama 2-3 menit, kemudian diberikan dosis rumat 8-10 mg/kgBB/hari melalui IVFD (diazepam dimasukan ke dalam cairan infus dan diganti setiap 6 jam). Bila kejang masih sering timbul, boleh ditambah diazepam lagi 2,5 mg secara intravena perlahan-lahan dan dalam 24 jam berikutnya boleh diberikan tembahan diazepam 5 mg/kgBB/hari sehingga dosis diazepam keseluruhannya menjadi 15 mg/kgBB/hari. Setelah keadaan klinis membaik, diazepam diberikan peroral dan diurunkan secara bertahap. Pada pasien dengan hiperbilirubinemia berat atau bila makin berat, diazepam diberikan per oral dan setelah bilirubin turun boleh diberikan secara intravena.
• ATS 10.000 U/hari, diberikan selama 2 hari berturut-turut dengan IM. Perinfus diberikan 20.000 U sekaligus.
• Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, intravena selama 10 hari. Bila pasien menjadi sepsis pengobatan seperti pasien lainnya. Bila pungsi lumbal tidak dapat dilakukan pengobatan seperti yang diberikan pada pasien meningitis bakterialis.
• Tali pusat dibersihkan/kompres dengan alcohol 70%/Betadine 10%.
• Perhatikan jalan napas, diuresis, dan tanda vital. Lendir sering dihisap.
Penatalaksanaan Keperawatan
Perawatan intensif terutama ditujukan untuk mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga saluran nafas tetap bebas, mempertahankan oksignasi yang adekuat, dan mencegah hipotermi. Perawatan puntung tali pusat sangat penting untuk membuang jaringan yang telah tercemar spora dan mengubah keadaan anaerob jaringan yang rusak, agar oksigenasi bertambah dan pertumbuhan bentuk vegetatif maupun spora dapat dihambat. setelah puntung tali pusat dibersihkan dengan perhydrol, dibutuhkan povidon 10% dan dirawat secara terbuka. Perawatan puntung tali pusat dilakukan minimal 3 kali sehari.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan laboratorium : Liquor Cerebri normal, hitung leukosit normal atau sedikit meningkat.
• Pemeriksaan kadar elektrolit darah terutama kalsium dan magnesium
• Analisa gas darah dan gula darah sewaktu penting untuk dilakukan.
• Pemeriksaan radiologi : Foto rontgen thorax setelah hari ke-5.
• Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
• Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L
J. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
b. Identitas orang tua:
• Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
• Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
c. Identitas sudara kandung
2. Keluhan utama/alasan masuk RS.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
• Ante natal care
• Natal
• Post natal care
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat imunisasi
5. Riwayat tumbuh kembang
• Pertumbuhan fisik
• Perkembangan tiap tahap
6. Riwayat Nutrisi
• Pemberian ASI
• Susu Formula
• Pemberian makanan tambahan
• Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
7. Riwayat Psikososial
8. Riwayat Spiritual
9. Reaksi Hospitalisasi :
• Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat inap
10. Aktifitas sehari-hari :
• Nutrisi
• Cairan
• Eliminasi BAB/BAK
• Istirahat tidur
• Olahraga
• Personal Hygiene
• Aktifitas/mobilitas fisik
• Rekreasi
11. Pemeriksaan Fisik :
• Keadaan umum klien
• Tanda-tanda vital
• Antropometri
• Sistem pernafasan : dyspnea asfiksia dan sianosis akibat kontraksi otot pernafasan.
• Sistem Cardio Vaskuler : disritmia, takikardi, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awalnya 38 - 40°Catau febris sampai ke terminal 43 - 44°C.
• Sistem Pencernaan : konstipasi akibat tidak ada pergerakan usus.
• Sistem Indra
• Sistem Muskuloskeletal : nyeri kesemutan pada tempat luka, berkeringatan (hiperhidrasi), pada awalnya didahului trismus, spasme otot muka dengan peningkatan kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut terus maka akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
• Sistem Integument
• Sistem Endokrin
• Sistem Perkemihan : retensi urine (distensi kandung kemih dan urine output tidak ada/oliguria).
• Sistem Reproduksi
• Sistem Imun
• Sistem Saraf : Fungsi serebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi serebelum, refleks, iritasi meningen, irritability (awal), kelemahan, konvulsi (akhir), kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.
12. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan :
• 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)
• 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
13. Tes Diagnostik
14. Terapi
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi atau produksi mukus.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut.
4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tetanuslysin.
7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penatalaksanaan gangguan kejang.
L. RENCANA KEPERAWATAN & RASIONAL
Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi atau produksi mukus.
• Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresi.
• Intervensi :
a. Kaji status pernafasan, frekuensi, irama, setiap 2 – 4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret.
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Observasi oksigen sesuai program
f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 amp)
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
• Rasional :
- Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret.
- Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi.
- Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan.
- Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.
- Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
- Mengurangi rangsangan kejang.
- Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia.
Dx. 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat.
• Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan volume cairan yang dengan kriteria: membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
• Intervensi :
a. Kaji intake dan out put setiap 24 jam
b. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam
c. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien.
d. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya.
e. Pertahankan kepatenan NGT.
• Rasional :
- Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian
- Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
- Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh
- Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/peningkatan kebutuhan cairan
- Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh
Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
• Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria : berat badan sesuai usia, makanan 90 % dapat dikonsumsi, jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan vitamin) seimbang.
• Intervensi :
a. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan
b. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang
c. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein
d. Timbang berat badan sesuai protokol
• Rasional :
- Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh.
- Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.
- Suplai kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh.
- Mengevaluasi kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.
Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
• Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria : jalan nafas bersih dan tidak ada sekret, pernafasan teratur.
• Intervensi :
a. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Pemberian oksigen 0,5 Liter
f. Pemberian sedativa sesuai program
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
• Rasional :
- Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret.
- Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi.
- Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan.
- Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.
- Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
- Mengurangi rangsangan kejang.
- Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia.
Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
• Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria : Klien tidak ada cedera, tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman.
• Intervensi :
a. Identifikasi dan hindari faktor pencetus
b. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman
c. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel
d. Lindungi pasien pada saat kejang dan catat penyebab mulai terjadinya kejang.
• Rasional :
- Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang
- Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
- Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien
- Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik
- Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang
Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)
• Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria : tidak ada kemerahan , lesi dan edema.
• Intervensi :
a. Observai adanya kemerahan pada kulit
b. Rubah posisi secara teratur
c. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar
d. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa
e. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan massage dengan lotion
• Rasional :
- Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat menimbulkan dekubitus.
- Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan.
- Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit.
- Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan.
- Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit.
Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang.
• Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria : tempat tidur bersih, tubuh anak bersih, tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu.
• Intervensi :
a. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari.
b. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri.
c. Berikan makanan perparenteral.
d. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
• Rasional :
- Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan.
- Memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
- Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit.
Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang
• Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas dan gelisah.
• Intervensi :
a. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak
b. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya.
c. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
d. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapeutik
• Rasional :
- Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan.
- Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui tingkat kecemasan.
- Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan / menghilangkan kecemasan.
- Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga.
M. PENCEGAHAN
Mencegah tetanus melalui vaksinasi adalah jauh lebih baik daripada mengobatinya. Pada anak-anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus). Dewasa sebaiknya menerima booster.
Pada seseorang yang memiliki luka, jika:
• Telah menerima booster tetanus dalam waktu 5 tahun terakhir, tidak perlu menjalani vaksinasi lebih lanjut.
• Belum pernah menerima booster dalam waktu 5 tahun terakhir, segera diberikan vaksinasi.
• Belum pernah menjalani vaksinasi atau vaksinasinya tidak lengkap, diberikan suntikan immunoglobulin tetanus dan suntikan pertama dari vaksinasi 3 bulanan.
• Setiap luka (terutama luka tusukan yang dalam) harus dibersihkan secara seksama karena kotoran dan jaringan mati akan mempermudah pertumbuhan bakteri Clostridium tetani.
DAFTAR PUSTAKA
- http://medicastore.com/penyakit/91/Tetanus.html
- http://dokteranakku.com/?p=179
- http://www.lenterabiru.com/2009/09/tetanus.htm
- http://health.wahyurobi.com/health/?p=5
Langganan:
Postingan (Atom)