asuhan keperawatan pada pasien asma

I PUTU ANDRIA WARDANA
04 . 07. 1618
B\KP\VI

ASMA
DEFINISI
asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan; penyempitan ini bersifat sementara.
PENYEBAB
pada penderita asma, penyempitan saluran pernafasan merupakan respon terhadap rangsangan yang pada paru-paru normal tidak akan mempengaruhi saluran pernafasan. penyempitan ini dapat dipicu oleh berbagai rangsangan, seperti serbuk sari, debu, bulu binatang, asap, udara dingin dan olahraga.

pada suatu serangan asma, otot polos dari bronki mengalami kejang dan jaringan yang melapisi saluran udara mengalami pembengkakan karena adanya peradangan dan pelepasan lendir ke dalam saluran udara. hal ini akan memperkecil diameter dari saluran udara (disebut bronkokonstriksi) dan penyempitan ini menyebabkan penderita harus berusaha sekuat tenaga supaya dapat bernafas.

sel-sel tertentu di dalam saluran udara (terutama sel mast) diduga bertanggungjawab terhadap awal mula terjadinya penyempitan ini. sel mast di sepanjang bronki melepaskan bahan seperti histamin dan leukotrien yang menyebabkan terjadinya:
- kontraksi otot polos
- peningkatan pembentukan lendir
- perpindahan sel darah putih tertentu ke bronki.
sel mast mengeluarkan bahan tersebut sebagai respon terhadap sesuatu yang mereka kenal sebagai benda asing (alergen), seperti serbuk sari, debu halus yang terdapat di dalam rumah atau bulu binatang.

tetapi asma juga bisa terjadi pada beberapa orang tanpa alergi tertentu. reaksi yang sama terjadi jika orang tersebut melakukan olah raga atau berada dalam cuaca dingin.
stres dan kecemasan juga bisa memicu dilepaskannya histamin dan leukotrien.

sel lainnya (eosnofil) yang ditemukan di dalam saluran udara penderita asma melepaskan bahan lainnya (juga leukotrien), yang juga menyebabkan penyempitan saluran udara.
GEJALA
frekuensi dan beratnya serangan asma bervariasi. beberapa penderita lebih sering terbebas dari gejala dan hanya mengalami serangan serangan sesak nafas yang singkat dan ringan, yang terjadi sewaktu-waktu. penderita lainnya hampir selalu mengalami batuk dan mengi (bengek) serta mengalami serangan hebat setelah menderita suatu infeksi virus, olah raga atau setelah terpapar oleh alergen maupun iritan. menangis atau tertawa keras juga bisa menyebabkan timbulnya gejala.

suatu serangan asma dapat terjadi secara tiba-tiba ditandai dengan nafas yang berbunyi (wheezing, mengi, bengek), batuk dan sesak nafas. bunyi mengi terutama terdengar ketika penderita menghembuskan nafasnya. di lain waktu, suatu serangan asma terjadi secara perlahan dengan gejala yang secara bertahap semakin memburuk.
pada kedua keadaan tersebut, yang pertama kali dirasakan oleh seorang penderita asma adalah sesak nafas, batuk atau rasa sesak di dada. serangan bisa berlangsung dalam beberapa menit atau bisa berlangsung sampai beberapa jam, bahkan selama beberapa hari.

gejala awal pada anak-anak bisa berupa rasa gatal di dada atau di leher. batuk kering di malam hari atau ketika melakukan olah raga juga bisa merupakan satu-satunya gejala.

selama serangan asama, sesak nafas bisa menjadi semakin berat, sehingga timbul rasa cemas. sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan banyak keringat.

pada serangan yang sangat berat, penderita menjadi sulit untuk berbicara karena sesaknya sangat hebat.
kebingungan, letargi (keadaan kesadaran yang menurun, dimana penderita seperti tidur lelap, tetapi dapat dibangunkan sebentar kemudian segera tertidur kembali) dan sianosis (kulit tampak kebiruan) merupakan pertanda bahwa persediaan oksigen penderita sangat terbatas dan perlu segera dilakukan pengobatan.
meskipin telah mengalami serangan yang berat, biasanya penderita akan sembuh sempurna,

kadang beberapa alveoli (kantong udara di paru-paru) bisa pecah dan menyebabkan udara terkumpul di dalam rongga pleura atau menyebabkan udara terkumpul di sekitar organ dada. hal ini akan memperburuk sesak yang dirasakan oleh penderita.
DIAGNOSA
diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya yang khas.

untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan pemeriksaan spirometri berulang. spirometri juga digunakan untuk menilai beratnya penyumbatan saluran udara dan untuk memantau pengobatan.

menentukan faktor pemicu asma seringkali tidak mudah. tes kulit alergi bisa membantu menentukan alergen yang memicu timbulnya gejala asma.
jika diagnosisnya masih meragukan atau jika dirasa sangat penting untuk mengetahui faktor pemicu terjadinya asma, maka bisa dilakukan bronchial challenge test.
PENGOBATAN
obat-obatan bisa membuat penderita asma menjalani kehidupan normal.
pengobatan segera untuk mengendalikan serangan asma berbeda dengan pengobatan rutin untuk mencegah serangan.

agonis reseptor beta-adrenergik merupakan obat terbaik untuk mengurangi serangan asma yang terjadi secara tiba-tiba dan untuk mencegah serangan yang mungkin dipicu oleh olahraga.
bronkodilator ini merangsang pelebaran saluran udara oleh reseptor beta-adrenergik.

bronkodilator yang yang bekerja pada semua reseptor beta-adrenergik (misalnya adrenalin), menyebabkan efek samping berupa denyut jantung yang cepat, gelisah, sakit kepala dan tremor (gemetar) otot.
bronkodilator yang hanya bekerja pada reseptor beta2-adrenergik (yang terutama ditemukan di dalam sel-sel di paru-paru), hanya memiliki sedikit efek samping terhadap organ lainnya. bronkodilator ini (misalnya albuterol), menyebabkan lebih sedikit efek samping dibandingkan dengan bronkodilator yang bekerja pada semua reseptor beta-adrenergik.

sebagian besar bronkodilator bekerja dalam beberapa menit, tetapi efeknya hanya berlangsung selama 4-6 jam.
bronkodilator yang lebih baru memiliki efek yang lebih panjang, tetapi karena mula kerjanya lebih lambat, maka obat ini lebih banyak digunakan untuk mencegah serangan.

bronkodilator tersedia dalam bentuk tablet, suntikan atau inhaler (obat yang dihirup) dan sangat efektif.
penghirupan bronkodilator akan mengendapkan obat langsung di dalam saluran udara, sehingga mula kerjanya cepat, tetapi tidak dapat menjangkau saluran udara yang mengalami penyumbatan berat.
bronkodilator per-oral (ditelan) dan suntikan dapat menjangkau daerah tersebut, tetapi memiliki efek samping dan mula kerjanya cenderung lebih lambat.

jenis bronkodilator lainnya adalah teofilin.
teofilin biasanya diberikan per-oral (ditelan); tersedia dalam berbagai bentuk, mulai dari tablet dan sirup short-acting sampai kapsul dan tablet long-acting.
pada serangan asma yang berat, bisa diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah).

jumlah teofilin di dalam darah bisa diukur di laboratorium dan harus dipantau secara ketat, karena jumlah yang terlalu sedikit tidak akan memberikan efek, sedangkan jumlah yang terlalu banyak bisa menyebabkan irama jantung abnormal atau kejang.
pada saat pertama kali mengkonsumsi teofilin, penderita bisa merasakan sedikit mual atau gelisah. kedua efek samping tersebut, biasanya hilang saat tubuh dapat menyesuaikan diri dengan obat.
pada dosis yang lebih besar, penderita bisa merasakan denyut jantung yang cepat atau palpitasi (jantung berdebar). juga bisa terjadi insomnia (sulit tidur), agitasi (kecemasan, ketakuatan), muntah, dan kejang.

kortikosteroid menghalangi respon peradangan dan sangat efektif dalam mengurangi gejala asma. jika digunakan dalam jangka panjang, secara bertahap kortikosteroid akan menyebabkan berkurangnya kecenderungan terjadinya serangan asma dengan mengurangi kepekaan saluran udara terhadap sejumlah rangsangan.
tetapi penggunaan tablet atau suntikan kortikosteroid jangka panjang bisa menyebabkan:
- gangguan proses penyembuhan luka
- terhambatnya pertumbuhan anak-anak
- hilangnya kalsium dari tulang
- perdarahan lambung
- katarak prematur
- peningkatan kadar gula darah
- penambahan berat badan
- kelaparan
- kelainan mental.

tablet atau suntikan kortikosteroid bisa digunakan selama 1-2 minggu untuk mengurangi serangan asma yang berat.
untuk penggunaan jangka panjang biasanya diberikan inhaler kortikosteroid karena dengan inhaler, obat yang sampai di paru-paru 50 kali lebih banyak dibandingkan obat yang sampai ke bagian tubuh lainnya.
kortikosteroid per-oral (ditelan) diberikan untuk jangka panjang hanya jika pengobatan lainnya tidak dapat mengendalikan gejala asma.

kromolin dan nedokromil diduga menghalangi pelepasan bahan peradangan dari sel mast dan menyebabkan berkurangnya kemungkinan pengkerutan saluran udara. obat ini digunakan untuk mencegah terjadinya serangan, bukan untuk mengobati serangan.
obat ini terutama efektif untuk anak-anak dan untuk asma karena olah raga. obat ini sangat aman, tetapi relatif mahal dan harus diminum secara teratur meskipun penderita bebas gejala.

obat antikolinergik (contohnya atropin dan ipratropium bromida) bekerja dengan menghalangi kontraksi otot polos dan pembentukan lendir yang berlebihan di dalam bronkus oleh asetilkolin. lebih jauh lagi, obat ini akan menyebabkan pelebaran saluran udara pada penderita yang sebelumnya telah mengkonsumsi agonis reseptor beta2-adrenergik.

pengubah leukotrien (contohnya montelukas, zafirlukas dan zileuton) merupakan obat terbaru untuk membantu mengendalikan asma. obat ini mencegah aksi atau pembentukan leukotrien (bahan kimia yang dibuat oleh tubuh yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala asma).

pengobatan untuk serangan asma

suatu serangan asma harus mendapatkan pengobatan sesegera mungkin untuk membuka saluran pernafasan. obat yang digunakan untuk mencegah juga digunakan untuk mengobati asma, tetapi dalam dosis yang lebih tinggi atau dalam bentuk yang berbeda.

agonis reseptor beta-adrenergik digunakan dalam bentuk inhaler (obat hirup) atau sebagai nebulizer (untuk sesak nafas yang sangat berat).
nebulizer mengarahkan udara atau oksigen dibawah tekanan melalui suatu larutan obat, sehingga menghasilkan kabut untuk dihirup oleh penderita.

pengobatan asma juga bisa dilakukan dengan memberikan suntikan epinefrin atau terbutalin di bawah kulit dan aminofilin (sejenis teofilin) melalui infus intravena.

penderita yang mengalami serangan hebat dan tidak menunjukkan perbaikan terhadap pengobatan lainnya, bisa mendapatkan suntikan kortikosteroid, biasanya secara intravena (melalui pembuluh darah).

pada serangan asma yang berat biasanya kadar oksigen darahnya rendah, sehingga diberikan tambahan oksigen.
jika terjadi dehidrasi, mungkin perlu diberikan cairan intravena.
jika diduga terjadi infeksi, diberikan antibiotik.

selama suatu serangan asma yang berat, dilakukan:
- pemeriksaan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah
- pemeriksaan fungsi paru-paru (biasanya dengan spirometer atau peak flow meter)
- pemeriksaan rontgen dada.

pengobatan asma jangka panjang

salah satu pengobatan asma yang paling efektif adalah inhaler yang mengandung agonis reseptor beta-adrenergik. penggunaan inhaler yang berlebihan bisa menyebabkan terjadinya gangguan irama jantung.
jika pemakaian inhaler bronkodilator sebanyak 2-4 kali/hari selama 1 bulan tidak mampu mengurangi gejala, bisa ditambahkan inhaler kortikosteroid, kromolin atau pengubah leukotrien.
jika gejalanya menetap, terutama pada malam hari, juga bisa ditambahkan teofilin per-oral.
PENCEGAHAN
serangan asma dapat dicegah jika faktor pemicunya diketahui dan bisa dihindari.
serangan yang dipicu oleh olah raga bisa dihindari dengan meminum obat sebelum melakukan olah raga











TUTORIAL
Tuan K datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, tuan K mempunyai riwayat penyakit asma. Setiap pagi dan malam ia selalu merasa sesak nafas. Tuan K mengatakan suara nafas seperti peluit ketika merasa sesak nafas. Dari pemeriksaan perawat mendapatkan suara nafas wheezing, wajah pasien terlihat pucat, retraksi otot dada.

A. Penyakit Asma
1. Pengertian Asma
 Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan (mengi dan sesak). Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative non reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. (Kapita Selekta 1, hal 476 – 477).

 Asma berasal dari kata Yunani yang artinya terengah-engah dan berarti serangan nafas pendek. Meskipun dahulu istilah ini digunaan untuk menyatakan gambaran klinis nafas pendek tanpa memandang sebabnya, sekarang istilah ini hanya ditujukan untuk keadaan-keadaan yang menunjukkan respon abnormal saluran pernafasan terhadap berbagai ranganagn yang menyebabkan penyempitan jalan nafas yang meluas. (Patofisiologi 2, hal 189).

 Asma adalah satu keadaan klinis yang ditandai dengan episode berulang penyempitan bronkus yang reversible, biasanya diantara episode terhadap periode pernafasan yang lebih normal. (Patofisiologi 1, hal 189).


2. Penyebab Asma
Penyebab yang umum ialah hipersensitivitas bronkiolus terhadap benda-benda asing di udara. Pada pasien yang lebih muda, di bawah usia 30 tahun, sekitar 70% asma disebabkan oleh hipersensitivitas alergik, terutama hipersensitivitas terhadap serbuk sari tanaman. Pada pasien yang lebih tua, penyebabnya hamper selalu pipersensitivitas terhadap bahan iritan non alergik di udara, seperti iritan pada kabut/ debu (smog). (Guyton & Hall Fisiologi Kedokteran, hal 675).

3. Tanda dan Gejala
Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Obstruksi jalan nafas dapat reversible secara spontan maupun dengan pengobatan. Gejala-gejala asma antara lain :
a. Bising mengi (wheezing) yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop
b. Batuk produktif, sering pada malam hari
c. Nafas atau dada seperti tertekan.
Gejalanya bersifat paroksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam hari. (Kapita Selekta, hal. 477).

Jalan penyakit asma/ Patiofisiologi asma
Setelah pasien terpajan allergen penyebab atau factor pencetus, segera akan timbul dispma. Pasien merasa seperti tercekik dan harus berdiri atau duduk dan berusaha penuh mengerahkan tenaga untuk bernafas. Kesulitan utama yang dirasakan pasien adalah pada saat ekspirasi. Percabangan trakeobronkial melebar dan memanjang selama inspirasi, tetapi sulit untuk memaksakan udara keluar dari bronkolus yang semoit, mengalami edema dan terisi mucus, yang dalam keadaan akan berkontraksi sampai tingkatan tertentu pada ekspirasi. Udara terperangkap pada bagian distal tempat penyumbatan, sehingga terjadi hiperinflasi progresif paru. Akan timbul mengi ekspirasi memanjang yang merupakan cirri khas asma sewaktu pasien berusaha memaksanakan udara keluar. Serangan asma seperti ini dapat berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam, diikuti dengan batuk produktif dengan spuntum berwarna keputih-putihan. Selang waktu antara dua serangan biasanya bebas dari kesulitan bernafas. Serangan asma yang berlangsung terus menerus selama berhari-hari dan tidak dapat ditanggulangi dengan cara pengobatan biasa. Dikenal dengan nama status asmatikus. Dalam kasus ini fungsi vertical dapat sangat memburuk sehingga mengakibatkan sianosis dan kematian. (Patofisiologi 2, hal 785).





























4. Penatalaksanaan
Tujuan terapi asma :
a. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma
b. Mencegah kekambuhan
c. Mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya
d. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan execuse
e. Menghindari efek samping obat asma
f. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel

Yang termasuk obat anti asma adalah :
a. Bronkodilator
1) Agenis P2
Obat ini mempunyai efek bronkodilatasi, salbutamol, dan feneterol memiliki lama kerja 4-6 jam, sedangkan agonis β2 log-acting bekerja lebih dari 2 jam, seperti salmeterol, formoterol, bombuterol, dan lain-lain. Bentuk aerosol dan instalasi memberikan efek bronkodialatasi yang sama dengan dosisi yang jauh lebih kecil yaitu spersepuluh dosis oral dan pemberiannya local.
2) Metixantin
Teoflilin termasuk golongan ini. Efek bronkodilaturnya berkaitan dengan konsentrasinya di dalam sarum. Efek samping obat ini dapat ditekan dengan pemantauan kadar teoflin serum dalam pengobatan jangka panjang.
3) Antikolgenik
Golongan ini menurunkan tenus vogus intrinsic dari saluran nafas.
b. Antiinflamasi
Antiinflamasi menghambat inflamasi jalan nafas dan mempunyai efek supresi dan profilaksis.
1) Kontikosteroid
2) Natrium kromdin (sodium cromoglycate) merupakan antiinflamasi non steroid.

Table Pengobatan asma jangka panjang berdasarkan berat penyakit
Derajat asma Obat pengontrol Obat pelega
Asma peristen Tidak perlu - Bronkodlator aksi singkat, yaitu instalasi agonis β2 bila perlu
- Intensitas pengobatan tergantung berat ekgoserbasi
- Inhalasi agonis β2 atau kronoln dipakai sebelum aktivitas atau pajanan allergen
Asma persisten ringan - Inhalasi kontitosteroid 200-500 μg/komdin/nedokramil atau teofilin lepas lambat
- Bila perlu ditingkatkan sampai 800 μg atau ditambahkan bronkadilator aksi lama instalasi atau oral atau teofilin lepas lambat - Inshalasi agorius β2 aksi singkat bila perlu dantidak melebihi 3-4 kali sehari

Asma persisten sedang - Inshalasi kartikosteroid 800-2000 μg
- Bronkodilator aksi lama terutama untuk mengontrol asma malam. Dapat diberikan agonis β2 aksi lama instalasi atau oral teofilin lepas lambat - Inhagarus agorus β2 aksi singkat bila perlu dan tidak melebih 3-4 kali sehari
Asma peristen berat - Inhalasi kardikolesteroid 800-2000 μg atau lebih
- Brinkadilatir aksi lama, berupa agonis β2 inhalasi atau oral atau teofilin lepas lambat
- Kortikosteroid oral jangka panjang -

Tabel terapi serangan asma akut
Beratnya serangan Terapi Lokasi
Ringan
- Aktivitas hamper normal
- Bicara dengan kalimat
- Penuh denyut nadi < 100/ menit (APE> 60%) Terbaik :
- Agonis P2 isap (MDI) 2 isap boleh diulangi 1 jam kemudian atau tiap 20 menit dalam 1 jam
Alternative :
- Agonis β-2 oral dan atau 3x, -1 tablet (2 mg) oral.
- Teofilin 75-150 mg
- Lama terapi menurut kebutuhan - Di rumah
Sedang :
- Hanya mampu berjalan jarak dekat
- Bicara dalam kalimat terputus-putus
- Denyut nadi 100-120/ menit
- (APB 40-60 %) Terbai :
- Agonis β-2 secara nebulisasi 2,5-5 mg, dapat diulangi sampai 3 kali dalam 1 jam pertama dan dapat dilanjutkan setiap 1-4 jam kemudian.
Alternative :
- Agonis β-2 I m/ adrenalin S.K.
- Teufilin iv 5 mg/kg BB/ir pelan-pelan
- Steroid iv/konsisten 100-200 mg, im deksametasan 5 mg iv
- Oksigen 4 liter/ menit - Puskesmas
- Klinik rawat jalan
- UGD
- Praktek dokter umum
- Dirawat di RS bila tida respon dalam 2-4 jam
Berat :
- Sesak pada istirahat
- Bicara dalam kata-kata terputus
- Denyut nadi > 120 l/mnt
- (APE <40% atau wol/mnt. Terbaik : - Agonis β-2 secara nebulasi dapat diulangi sampai dengan 3 kali dalam 1 jam pertama selanjutnya dapat diulang setiap 1-4 jam kemudian - Teofilin iv dan infus - Steroid iv dapat diulang / 8-12 jam - Agonist beta-2 sk/iv/6 jam - Oksigen 4 liter/ menit - Pertimbangkan nebulisasi pratopium bromide 20 tetes Alternative : - Lanjutkan terapi sebelumnya - Pertimbangkan intubasi dan ventilasi mekanik - Pertimbangkan anestesi umum untuk terapi pernafasan intensif. Bila perlu dilakukan kurasan bronco diveolar (BAL) - UGD - Rawat bila tidak respon dalam 2 jam maksimal 3 jam - Pertimbangkan rawat ICU bila cenderung prograsif - ICU Terapi awal, yaitu : 1) Oksigen 4-6 liter/ menit 2) Agonis β-2 (salburanol 5 mg atau feneterol 2,5 mg atau ferbutalin 18 mg). inhalasi nebulisasi dan pemberiannya dapat diulang setia 20 menit sampai 1 jam. Pemberian agonis β-2 dapat secara subkutan atau iv dengan dosisi salbutanol 0,25 mg atau terbutalin 0,25 mg dalamn larutan dekstrosa 5% dan diberikan perlahan 3) Aminofilin belus iv 5-6 mg/ kg BB, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12 jam sebelumnya maka cukup diberikan setengah dosis. 4) Kartikosteroid hidrokortison 100 – 200 mg iv jika tidak ada respon segera atau pasien sedang menggunakan steroid oral atau dalam serangan sangat berat. Respon terhadap terapi awal baik, jika didapatkan keadaan berikut : 1) Respon menetap selama 60 menit setelah pengobatan 2) Pemeriksaan fisik normal 3) Arus puncak ekspirasi (APE) > 70%
Jika respon tidak ada atau tidak baik terhadap terapi awal maka pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit.
Terapi asma kronik adalah sebagai berikut :
1) Asma ringan : agonis β-2 inhalasi bila perlu atau agnois β-2 oral sebelum becise atau terpapar allergen
2) Asma sedang : inflamasi setiap hari dan agonies β-2 inhalasi bila perlu
3) Asma berat : steroid inhalasi setiap hari, teofilin slow release atau agonis β-2 long acting, steroid oral selang sehari atau dosis tunggal harian dan agonis β-2 inhalasi sesuai kebutuhan.

Asma dapat dibagi menjadi 3 kategori :
 Asma ekstrinsik atau alergik : disebabkan oleh allergen yang diketahui
 Asma intrinsic atau idiooatik : lebih sering timbul sesudah 40 tahun
 Asma campuran : terdiri dari komponen-komponen asma ekstrinsik dan intrinsic.

B. Pemeriksaan Dada
Pada pemeriksaan dada, yang perlu diketahui adalah garis atau batas di dada seperti gambar di bawah ini. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, atau auskultasi.

Keterangan :
a. Garis midsternal
Garis vertical melalui pertengahan sternum
b. Garis Sternal
Garis sejajar dengan garis misdsternal melalui tepo sternum kanan dan kiri
c. Garis parasternal
Garis sejajar dengan garis midsternal melalui titik 1 cm lateral dari garis sternal kanan dan kiri
d. Garis midklavikularis
Garis sejajar dengan garis midsternal melalui pertengahan klavikula kanan dan kiri
e. Garis aksilaris anterior
Garis sejajar dengan garis midsternal melalui lipatan aksilaris anterior
f. Garis midaksilaris (aksilaris medial)
Garis sejajar garis midsternal pertengahan garis aksilaris anterior dan posturior
g. Garis aksilaris posterior
Garis sejajar dengan garis midsternal melalui lipatan aksilaris posterior
h. Garis midspinalis
Garis vertical di tengah punggung melalui prosesus spinosus tulang belakang
i. Garis midskapularis
Garis sejajar dengan garis midspinalis melalui puncak scapula.

Dalam pemeriksaan dada, yang perlu diperhatikan adalah bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, adanya deformitas, penonjolan, pembangkakan, atau kelainan yang lain. Dada memiliki beberapa bentuk, diantarannya :
1. Fumel chest, sternum bagian bawah serta iga masuk ke dalam, terutama saat inspirasi, yang dapat disebabkan oleh hipertropi adenoid yang berat.
2. pigeon chest, atau sering disebut dada burung, baian sternum menonjol ke arah luar, dimana biasanya disertai dengan depresi ventrikel pada daerah kostrokadral. Kelainan ini dapat dilihat pada kasus osteporosis
3. Barrel chest, dada berbentuk bulat seperti tong, sternum berddorong ke arah depan dengan iga horizontal, yang dapat ditemukan pada penyakit obstruksi paru seperti asma, emfisema dan lain-lain.

Pemeriksaan Paru
Pemeriksaan paru terdiri atas beberapa langkah, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan asukultasi.
1. Inspeksi, untuk melihat apakah terdapat kelainan patofisiologis ataukah hanya fisiologis dengan melihat pengembangan paru saat bernafas.
2. Palpasi, untuk menilai :
a. Simetri atau asimetri dada yang dapat diperoleh dari adanya benjolan yang abnormal, pembesaran kelenjar limfe pada aksila, dan lain-lain.
b. Adanya fremintus suara, merupakan getaran pada daerah toraks saat bicara atau menangis, yang sama dalam kedua sisi toraks. Penilaiannya apabila meninggi suaranya maka terjadi konsolidasi seperti pada pneumonia dan apabila menurun terjadi obstruksi, atelekrasis, pleuritis, efusi pleura, tumor pada paru. Caranya dengan meletakan telapak tangan kanan dan kiri di daerah dada atau punggung.
c. Adanya krepitasi subkutis, yaitu udara daerah bawah jaringan kulit. Adanya krepitasi ini dapat terjadi spontan, setelah trauma atau tindakan trakeostomi dan lain-lain.
3. Perkusi, dapat dilakukan secara langsung atau tidak langsung dengan mengetukkan ujung jari atau jari telunjuk langsung ke dinding dada, sedangkan cara tidak langsung dengan cara meletakkan satu jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari tangan yang lainnya dimulai dari atas ke bawah kanan ke kiri, lalu dibandingkan hasilnya. Hasil dari pemeriksaan ini adalah :

a. Sonar, merupakan suara paru normal
b. Redup atau pekak suara perkusi yang berkurang normalnya pada daerah scapula, diafragma, hati, dan jantung. Suara pekak atau redup ini biasanya merupakan konsolidasi jaringan paru seperti pada atelektosis, daerah iga keenam pada garis aksilaris media kanan yang menunjukkan adanya gerakan pernafasan, yaitu turun pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasi, dan pada anak khususnya berusia di bawah 2 tahun akan mengalami kesulitan.
c. Hipersonar atau timpani yang terjadi apabila udara dalam paru bertambah atau pleura bertambah seperti pada emfisema atau pneumotoraks.
4. Auskultasi
Untuk menilai suatu nafas dasar dan suara nafas tambahan yang dilakukan di seluruh dada dan punggung. Bandingkan suara nafas dari kanan atau ke kiri, kemudian dari bagian atas ke bawah, dan tekan daerah stetoskop dengan kuat. Khusus pada bayi, suara nafasnya akan lebih keras karena dinding dada masih tipis.

Suara nafas dasar.
Suara nafas dasar merupakan suara nafas biasa, yang meliputi nafas vaskuler, bronchial, amforik, cog wheel breath sound, dan metamorphosing breath sound.
1. Suara nafas vesicular
Merupakan suara nafas normal. Udara masuk dan keluar melalui jalan nafas dan suara inspirasi lebih keras dan panjang dari pada suara ekspirasi. Apabila suara vaskuler ini melemah, maka terjadi penyempitan dada daerah bronkus, atau keadaan ventilasi yang kurang seperti pada pneumonia, atelektaksis edema paru, efusi pleura, emfisema, pneumotoraks, dan vesikuler mengeras apabila konsolidasi bertambah seperti pneumonia, adanya tumor, dan lain-lain. Khusus pada asma, suara nafas pada saat ekspirasi lebih panjang disbanding inspirasi.
2. Suara nafas bronchial
Merupakan suara nafas yang inspirasinya keras, disusul dengan ekspirasinya juga keras. Suara ini normal terdengar pada daerah bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas dada depan, dan daerah interskapular di belakang, akan tetapi, apabila terjadi pada daerah lain, kemungkinan terjadi adanya konsolidasi paru.
3. Suara nafas amforik merupakan suara yang menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong.
4. Cog wheel breath sound
Merupakan suara nafas yang terdengar secara terputus-putus, tidak terus menerus pada saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Hal ini dapat menunjukkan adanya kelainan pada bronkus kecil.
5. Metamorphosing breath sound
Merupakan suara nafas dengan awalan yang halus kemudian mengeras namun dapat pula dimulai dari suara veskular kemudian menjadi bronkial

Suara nafas tambahan
Suara nafas tambahan merupakan suara nafas yang dapat didengar melalui bantuan auskultasi yang meliputi ronki basah/ ronki kering, wheezing, suara krepitasi, bunyi gesekan pleura (pleural friction rub).
1. Ronki basah (rules)
Merupakan suara nafas seperti vibrasi terputus-putus tidak menerus yang terjadi akibat getaran karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Ronki kering (rhonchi) merupakan suara yang terus menerus yang terjadi karena udara melalui jalan nafas yang menyempit akibat proses penyempitan pada saat ekspirasi daripada inspirasi.
2. Wheezing
Merupakan suara nafas yang termasuk daam ronki kering, akan tetapi terdengar secara musical atau sonor apabila dibandingkan dengan ronki kering, dan lebih terdengar pada saat ekspirasi

3. Krepitasi
Merupakan suara nafas yang terdengar akibat membukanya alerdi suara krepitasi terdengar normal pada daerah belakang bawah dan samping pada saat inspirasi yang dalam, sedangkan patologis terdapat pada pneumonia lobaris.
4. Gesekan pleura (pleural friction rub)
Merupakan suara akibat gesekan pleura yang terdengar kasar seolah-olah dekat dengan telinga pemeriksa, terjadi pada saat inspirasi maupun ekspirasi, namun terdengar lebih jelas pada saat akhir inspirasi.

Tabel Bunyi Nafas
Deskripsi Karakteristik Lokasi Asal
- Vaskuler
Bunyi vaskuler halus, lembut dan bernada rendah. Fase inspirasi 3 kali lebih lama dari ekspirasi
Inspirasi > ekspirasi Normal : seluruh lapangan paru Diciptakan oleh udara yang bergerak melewati nafas yang lebih kecil
- Bronkovesikuler
Bunyi bronkovesikuler bernada sedang dan bunyi tiupan dengan itensitas sedang Inspirasi = ekspirasi Normal : ruang interastal 1 atau 2
Abnormal : perifer Diciptakan oleh suara yang bergerak melewati jalan nafas yang besar
Bronkotubular/ bronchial Bunyi bronchial terdengar keras dan bernada tinggi dengan kualitas bergema. Inspirasi < ekspirasi Normal : di atas trakea
Abnormal : diarea paru Diciptakan oleh udara yang bergerak melewati trakea yang dekat dengan dinding dada.
Tabel Bunyi Tambahan
Bunyi Daerah yang diauskultasi Penyebab karakteristik
 Rales/ krekels
- Halus Paling umum terdengar di lokus dependen: dasar paru kanan dan kiri - Pneumonia, gagal jantung koingestif - Karakteristik halus, nada tinggi, bunyi gemesir halus terdengar di akhir inspirasi menunjukkan adanya cairan di alveoli
- Sedang - Edema paru - Karakteristik interminten, basal keras, nada sedang, terdengar diawal/ tengah inspirasi, hilang dengan batuk, menunjukkan cairan dalam bronkus
- Kasar - Pneumonia dengan gejala paru yang mereda, bronchitis - Keras bergelembung, nada rendah, terdengar pada ekspirasi, hilang dengan batuk, menunjukkan adanya cairan dalam bronkiolus dan bronkus
- Ronki Terdengar di atas trakea dan bronkus - -
- Sonor Jika cukup keras terdengar di sebagian besar paru-paru - Bronchitis - Kontinu, mendengur, nada rendah, terdengar di seluruh siklus pernafasan, hilang dengan batuk menunjukkan keterlibatan bronkus dan trakea
 Sibilant - Asma - Kontinu, musical, nada tinggi, terdengar di tengah hingga akhir ekspirasi, menunjukkan edema dan obstruksi jalan nafas yang lebih kecil, mungkin terdengar dengan stetoskop.
- Mengi
- Inspirasi

- Ekspirasi Dapat didengar di seluruh bidang paru - Obstruksi tinggi


- Obstruksi rendah - Sonor, musical terdengar pada inspirasi
- Bunyi bersiul, bunyi seperti menggosok, keras, nada tinggi, terdengar selama eskpirasi
- Gesekan plueral Terdengar dibidang paru lateral anterior (jika klien duduk tegak) - Permukaan pleura yang meradang - Seperti memarut, menggosok keras, nada tinggi mungkin terdengar selama inspirasi atau ekspirasi

C. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul Pada Tuan K
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan asthma ditandai dengan dispnea. Suara nafas tambahan wheezing, arthopneu, dan terdapat spuntum.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan dispnea, warna kulit pucat dan irama nafas abnormal.
3. Pada nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperuentilasi ditandai dengan dispnea retraksi otot dada, frekuensi nafas lebih dari 24 x/ menit, ekspirasi memanjang.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan gangguan tidur, perubahan nafas, dan perubahan nafsu makan.
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna mengabsorbpsi makanan karena factor biologis.

Tujuan (NOC) dari diagnosa yang diterapkan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan asthma ditandai dengan dispnea, suara nafas tambahan wheezing.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dari sebelumnya dengan hasil :
a. Respiratory status : vebtilation (0403)
- Memudahkan jalan nafas (040305)
- Mampu mengeluarkan spuntum dari jalan nafas (040306)
- Tidak ada pusect lips (040312)
- Meniadakan sesak nafas pada saat istirahat (040313)
b. Resoiratory status : airway patency (0401)
- Membebaskan dari suara yang abnormal (041007)
- Mengelurkan spuntum dari jalan nafas (041006)
c. Aspiration control (1918)
- Mampu mengidemtifikasi factor (19801)
- Mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas (19802)
-
2. Kerusakan pertuaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan dispnea, warna kulit pucat dan irama nafas abnormal.
a. Respiratory status : ventilation (0403)
- Memudahkan jalan nafas (040305)
- Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas (040306)
- Tidak ada pused lips (040312)
- Meniadakan sesak nafas pada saat istirahat (040313)
b. Vital sign status (0802)
- Respirasi rate (080204)

3. Pola nafas tidak efektif denbgan hiperventilasi ditandai dengan dispnea, retraksi otot dada, frekuensi nafas lebih dari 24 x /menit, ekspresi mamanjang.
Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama ……………..x…………jam, pola pasien lebih efektif dari sebekumnya dengan kiteria :
a. Respiratoiry stus : ventilation
- Memudahkan jalan nafas (040305)
- Mampu mengeluarkan spuntum dari jalan nafas (040306)
- Tidak ada pused lips (040312
- Meniadakan sesak nafas pada saat istirahat (040313)
b. Respiratory status : airway patency (080)
- Resipartion reta (080204).

4. Dx 4
Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam nyeri pasien berkurang dari sebelumnyua denan krieria :
 Pain level (1202)
- Melaporkan nyeri berkurang (210201)
- Frekuensi berkurang di sebekumnuya dengan alkhitub. (210203)
- Change in RR (210210)
 Pan kontrol (1605)
- Mengetahui penyebab nyert (160451)
- Mampu mengontrol nyeri (160502)
- Mencari bantuan apabila ada tanda-tanda sakit (160506)
- Melaporkan apabila ada gejala kepada tenaga professional kesehatan (160506)
- Melaporkan control nyeri (160511)

5. Dx 5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masukan dan pengeluaran nutrisi efektif dengan criteria :
Nutritional status : food and fluid intake (1008)
- Pemasukan makanan ke mulut (100801)
- Zat cairan masuk ke mulut baik (100803)
- Memasukan ke saluran makanan (100802)
- Fluid intake (100804)
INTERVENSI
Dx 1
Airway Management (3140)
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chinlift atau jaw thrats bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi semifowlar
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
Dx 2
Acid –Base Management (1910)
- Maintain a patient airway
- Memantau respirasi pasien
Airway Management (3140)
- Membuka jalan nafas, menggunakan teknik chift lift atau jaw thrust bila perlu
Dx 3
Airway Management (3140)
- Membuka jalan nafas
- Pasien diposisikan untuk memaksimalkan ventilasi dengan posisi semi fowler
- Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction
- Mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
Dx 4
Pain Management (1400)
- Melakukan pengkajian nyeri pada lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
- Memilih dan melakukan penanganan nyeri dengan bantuan farmakologi
- Tingkatkan istirahat
Dx 5
Nutrision Management (1100)
- Mengkaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.

GAMBAR