gambar

gambar
KETUA KELAS

Rabu, 10 Maret 2010

ASKEP PASIEN DENGAN STROKE


I. Landasan teori

Istilah stroke atau penyakit serebrosvaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang lebih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovascular accident (CVA). Namun istilah ini sulit dipertahankan secara ilmiah karena patologi yang mendasari bisanya sudah ada sejak lama dan/atau mudah diindentifikasi. Karena itu, proses bagaimana berbagai gangguan patologik (misalnya, hipertensi) menyebabkan stroke merupakan hal yang dapat diduga, reproducible, dan bahkan dapat dimodifikasi. Dengan demikian, timbulnya stroke sama sekali bukanlah suatu “kecelakaan”. Istilah lain yang digunakan dalam usaha penerangan masyarakat adalah serangan otak.



Jenis Stroke Stroke dapat dibedakan menjadi 2 yaitu:
  1. Stroke Iskemia. Sekitar 80%-85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi bias disebkan oleh bekuan(trumbus)yang terdapat di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung dan dibawa melalui system arteri ke otak sebagai suatu embolus.
  2. Stroke Hemoragik. Stroke hemoragik yang merupakan sekitar 15%-20% dari semua stroke, dapat terjadi apabila lesi vaskuler intraserebrum mengalami rutur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.



Etiologi

1. Infark otak (80%)
Emboli
a. Emboli kardiogenik
• Fibrilasi atrium atau aritmia lain
• Trombus mural ventrikel kiri
• Penyakit katup mitral atau aorta
• Endokarditis (infeksi atau non-infeksi)
b. Emboli paradoksal (foramen ovale paten)
c. Emboli arkus aorta
Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar) a. Penyakit ekstrakranial
  • Arteri karotis interna
  • Arteri vertebralis
b. Penyakit intrakranial
  • Arteri karotis interna
  • Arteri serebri media
  • Arteri basilaris
  • Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

2. Perdarahan intraserebral (15%)
  • Hipertensif
  • Malformasi arteri-vena
  • Anglopati amiloid
3. Perdarahan subaraknoid (5%)
4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
  • Trombosis sinus dura
  • Diseksi arteri karotis atau vertebralis
  • Vaskulitis sistem saraf pusat
  • Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
  • Migren
  • Kondisi hiperkoagulasi
  • Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)
  • Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukemia)
  • Miksoma atrium



Manifestasi Klinis
Pada stroke non hemoragik (iskemik) gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.

Menurut WHO, dalam Internal Statistical Classification of Disease and Realied helath probel 10thRevision, stroke hemoragik dibagi atas:
  1. Perdarahan intraserebral (PIS)
  2. Perdarahan subaraknoid (PSA)
Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, atau emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam 23 % antara ½ s.d 2 jam, dan 12 % terjadi setelah 2 jam sampai 19 jam)



Patofisiologi
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willish arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa Oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbatgai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa :
  1. keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan;
  2. berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah;
  3. gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrkranium;
  4. ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.



Diagnosis
  1. Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis.
  2. System skor untuk membedakan jenis stroke.
  3. CT Scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan perdarahan.
  4. Sken resonansi magnetic(MRI) lebih sensitive dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak.

Skor Stroke SIRIRAJ: (2,5xderajat kesadaran)+(2xvomitus)+(2xNyeri kepala)+(0,1xtekanan diastolic)-(3xpetanda ateroma)-12
  • Skor>1 : Perdarahan supratentorial
  • Skor -1 s.d 1 : perlu CT Scan
  • Skor <-1 : infark serebri

Keterangan:
  • Derajat kesadaran: 0=kompos mentis 1=somnolen 2=spoor/koma
  • Vomitus: 0=tidak ada 1=ada
  • Nyeri kepala : 0=tidak ada 1=ada
  • Ateroma: 0=tidak ada 1=salah satu atau lebih (diabetes, angina, penyakit pembuluh darah)


II. Pengkajian
Hal yang perlu dikaji adalah:
  1. Indentitas
  2. Keluhan Utama
  3. Riwayat Kesehatan
  4. Pola Fungsi Kesehatan
  5. Pengkajian Fisik
Lembar alir neurologic dipertahankan untuk menunjukkan parameter pangkajian keperawatan seperti dibawah ini:
  • Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsivitas yang dibuktikan oleh gerakan menolak pada perubahan posisi, dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap tempat, waktu dan orang.
  • Ada atau tidak adanya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh dan posisi kepala.
  • Kekakuan atau vlaksiditas leher
  • Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi ocular
  • Warna wajah dan ekstermitas, suhu dan kelembaban kulit
  • Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri
  • Kemampuan untuk bicara
  • Volume cairan yang diminum atau yang diberikan dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.
Ketika pasien mulai sadar, tanda keletihan dan konfusi ekstrem tampak akibat edema serebral yang mengikuti stroke. Untuk mengurangi adanya ansietas, upaya-uoaya dilakukan pada interval sering untuk mengorientasikan pasien pada waktu dan tempat serta memberikan keyakinan.

Setelah fase akut, perawat mengkaji fungsi-fungsi berikut : status mental (memori, lapang perhatian, pesepsi, orientasi, afek, bicara/bahasa), sensasi/persepsi (biasanya pasien mengalami penurunan kesadaran terhadap nyeri dan suhu), control motorik (gerakan ekstremitas atas dan bawah) dan fungsi kandung kemih.

Pengkajian keperawatan berlanjut untuk memfokuskan pada kerusakan fungsi pada aktivitas sehari-hari pasien karena kualitas hidup setelah stroke sangat berkaitan dengan status fungsi pasien.



III. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnose keperawatan utama untuk pasien stroke meluputi hal berikut:
  1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan ekstremitas kanan atas dan bawah tidak dapat digerakkan
  2. Kerusakan komunitas verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak ditandai degan sulit bicara, sulit dalam mengekspresikan pikiran secara verbal dan sulit mengekspresikan melalui wajah atau tubuh.
  3. Ketidakberdayaan, berhubungan dengan interaksi interpersonal ditandai degan tergantung pada orang lain dalam melakukan aktivitas.
  4. Resiko cedera, berhubungan dengan kerusakan mobilitas.
  5. Resiko jatuh, berhubungan dengan keruskan mobilitas fisik.
  6. Resiko kerusakan integritas kulit, berhubungan dengan imobilisasi fisik


IV. Tujuan (NOC)
DX 1.
NOC Label : Mobility level (0208)
- Balance performance (020801)
- Body positioning performance (020802)
- Muscle movement (020803)
- Joint movement (020804)

NOC label: Sensory function : Proprioceptim (2402)
- Head position discrimination (240201)
- Head movement discrimination (240202
- Limb movement discrimination (240203)
- Limb position discrimination (240204)

DX 2.
NOC label: Communication Ability (0902)
- Use of sign language (090204)
- Use of non-verbal language (090205)

NOC label: Communication Expressive Ability (0903)
- Use of sign language (090306)
- Use of non-verbal language (090307)

NOC label: Communication receptive abilty (0904)
- Intepretation of sign language (090404)
- Interpretation of non verbal language (090405)

DX 3.
NOC label: Family participation in professional care (2605)
- Collaborates in determining treatment (260506)
- Makes decisions in when patient is unable to do so (260508)
- Participates in decisions with patient (260509)

DX 4.
NOC label: Neurological status (0909)
- Neurological function: cranial sensory / motor function (090903)
- Communication (090907)
- Breathing pattern (090911)
- Vital signs WNL (090912)
- Headaches not present (090915)

DX 6

NOC label: Tissue integrity: Skin and mucous membranes (1101)
- Sensation IER (110102)
- Elasticity IER (110103)
- Pigmentation IER (110106)
- Texture IER (110108)
- Color IER (110107)
- Thickness IER (110109)
- Tissue lesion-free (110109)



V. Intervensi (NIC)
DX 1
NIC label: positioning (0840)
- Tempatkan di tempat tidur untuk terapi
- Tempatkan di posisi yang menunjukkan terapi
- Menghentikan atau bantu dari peralatan tubuh jika perlu
- Mengindentifikasi kondisi kulit
- Mempertahankan posisi dan integritas kulit

DX 2
NIC label: Communication Enhancement : speech deficit (4976)
- Beri satu gambaran sederhana di suatu waktu jika diperlukan
- Gunakan kata yang sederhana dan kalimat pendek, jika diperlukan
- Gunakan isyarat tangan, jika diperlukan
- Berdiri di depan pasien jika bicara
- Meminta keluarga yang mengerti perkataan pasien, jika diperlukan
- Memperbolehkan pasien untuk sering kali mendengarkan bahasa percakapan, jika diperlukan.

DX 3.
NIC label: Self-Responsibility Facilitation (4480)
- Pegang tanggung jawab pasien untuk kebiasaannya
- Dukungan keluarga untuk tingkat tanggung jawab yang pasien pegang

DX 4
NIC label: Fall Prevention (6490)
- Identifikasi kekurangan fisik dari pasien yang memungkinkan untuk jatuh dalam kegiatan
- Ajarkan pasien bagaimana jatuh atau untuk meminimalkan luka
- Jawab cahaya (lampu panggilan)
- Tempatkan tempat tidur pengobatan pada posisi yang rendah.

DX 6.

NIC label: Skin Surveillance (3590)
- Lihat kulit dan membran mukosa dari kemerahan, panas tinggi atau luka
- Melihat kulit dari area kemerahan dan luka
- Monitor warna kulit
- Monitor suhu kulit



VI. Evaluasi
Hasil yang diharapkan:
1. Mencapai peningkatan mobilisasi
  • Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan fotdrop
  • Berpartisipasi dalam program latihan
  • Mencapai keseimbangan saat duduk
  • Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya pada fungsi yang hemiplegia
2. Dapat merawat diri, dalam bentuk perawatan kebersihan dan dan menggunakan adaptasi terhadap alat-alat.

3. Berpartisipasi dalam peningkatan kognitif

4. Adanya peningkatan komunikasi. Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan, memperlihatkan tugor kulit yang tetap normal dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikkan
tubuh dan posisi.

5. Tidak terjadi komplikasi
  • Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien.
  • Gas darah arteri dalam batas normal.




DAFTAR PUSTAKA

  1. Alimul Hidayat, A. aziz. 2004.Pengantatr Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Madika.
  2. Joanne C. Mc closkey : 1996. IOWA Intervention Projet (NIC). Mosby – Year Book.
  3. Manjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aescalapius Fakultas Kedokteran UI.
  4. Marion Johson dkk. 2000. IOWA Intervention Projet (NOC). Mosby – Year Book.
  5. Potter dan Pery. 2005. Fundamental keperawatan Volume 1. januari : EGC
  6. Price, Sylvia Anderson.2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. jakarta:EGC
  7. Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC.
  8. Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa keperawatan Nanda : Prima Medika.
  9. Smaltzer, Suzanne C..2001. Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner & Suddarth. Jakarta :EGC


By: Luh Putu Yuniartini…….. (~_~)
04.07.1621

2 komentar:

  1. Tulisannya sudah bagus, hanya saja tampilannya tampak semrawut. Kalo dirapikan akan lebih enak dibaca. Pesan saya kalo copy tulisan orang lain mohon diedit kembali, kalimat tidak boleh sama persis, dan tulis sumbernya ya...
    Semoga sukses.

    BalasHapus
  2. maklum saya baru belajar. tulisan ini saya ketik sendiri trus dicopy. sya kira tampilannya akan sama dengan hasil ketikan di Macrosoft word. jadi tidak saya edit.
    Tulisan yang baru sudah saya perbaikin.
    tapi maklum lagi saya baru belajar....(~_~)

    BalasHapus